L'occlusion de l'artère centrale de la rétine

L'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) est une pathologie oculaire grave et potentiellement dévastatrice qui résulte de l'obstruction de l'artère centrale de la rétine, la principale artère apportant le sang à la rétine. Cette occlusion empêche la circulation sanguine vers la rétine, entraînant des lésions ischémiques des cellules rétiniennes et un déclin rapide de la vision. L'OACR est un cas d'urgence ophtalmologique nécessitant une prise en charge rapide pour limiter la perte de vision. Bien que relativement rare, cette condition est une cause majeure de cécité dans le monde entier et elle est souvent associée à des maladies systémiques sous-jacentes, notamment des troubles vasculaires et des pathologies cardiaques.

Mécanisme et pathophysiologie de l'occlusion de l'artère centrale de la rétine

L'artère centrale de la rétine se branche de l'artère ophtalmique et est responsable de l'irrigation sanguine de la rétine. Lorsqu'une obstruction survient dans cette artère, le flux sanguin vers la rétine est interrompu, entraînant des dommages ischémiques. L'OACR peut résulter de plusieurs mécanismes, notamment :

1. Thrombose : La formation d'un caillot sanguin (thrombus) est la cause la plus fréquente d'occlusion de l'artère centrale de la rétine. Ce caillot peut se former dans l'artère centrale ou dans l'une de ses branches, puis se déplacer vers la rétine.
2. Embolie : Un autre mécanisme courant est l'embolie, où une particule d'un autre vaisseau sanguin, comme un caillot, une plaque de cholestérol ou un fragment de tissu, se déplace vers l'artère centrale de la rétine et y obstrue la circulation sanguine. Les embolies peuvent être d'origine cardiaque (par exemple, issues de la fibrillation atriale) ou vasculaire.
3. Inflammation des vaisseaux (artérite) : Bien que moins fréquente, une inflammation des vaisseaux rétiniens ou de l'artère ophtalmique peut également provoquer une occlusion. Cela peut être associé à des maladies systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Horton.
4. Spasme vasculaire : Des spasmes temporaires des vaisseaux rétiniens peuvent également entraîner une occlusion transitoire. Les facteurs de risque associés incluent le stress, la tension artérielle élevée ou un déséquilibre des électrolytes.

L'ischémie rétinienne provoquée par l'obstruction entraîne un dysfonctionnement cellulaire et une perte rapide de la vision. La rétine centrale, responsable de la vision fine, est particulièrement vulnérable, et l'atteinte de cette zone peut entraîner des pertes irréversibles de la vision centrale.

Facteurs de risque

L'OACR est souvent liée à des facteurs de risque systémiques, notamment :

1. Hypertension artérielle : L'hypertension est un facteur majeur dans l'occlusion de l'artère centrale de la rétine. Elle peut accélérer la formation de plaques d'athérosclérose et favoriser la thrombose ou l'embolie.
2. Maladies cardiaques : Les troubles cardiaques, tels que la fibrillation atriale, les valvulopathies ou les antécédents d'infarctus du myocarde, peuvent augmenter le risque d'embolie rétinienne. Les embolies provenant du cœur peuvent voyager vers les artères rétiniennes, bloquant ainsi la circulation.
3. Diabète : Le diabète, surtout lorsqu'il est mal contrôlé, peut entraîner une augmentation de la viscosité sanguine et une altération de la paroi vasculaire, facilitant la formation de caillots et augmentant le risque de thrombose rétinienne.
4. Hyperlipidémie : Des niveaux élevés de cholestérol peuvent contribuer à la formation de plaques d'athérosclérose dans les vaisseaux sanguins, y compris dans l'artère ophtalmique, favorisant l'embolie.
5. Troubles de la coagulation : Des conditions comme la thrombophilie ou l'utilisation de contraceptifs oraux peuvent augmenter le risque de formation de caillots sanguins, qui peuvent migrer vers les vaisseaux rétiniens.
6. Âge avancé : L'incidence de l'OACR augmente avec l'âge, probablement en raison du vieillissement des vaisseaux sanguins et de la prévalence accrue de facteurs de risque comme l'hypertension et le diabète.
7. Tabagisme : Le tabac endommage les vaisseaux sanguins, augmente le risque d'athérosclérose et peut aggraver les conditions qui prédisposent à l'occlusion rétinienne.

Symptômes cliniques

Les symptômes de l'OACR peuvent survenir brusquement et sans avertissement. Les principaux symptômes incluent :

1. Perte soudaine et indolore de la vision : La perte de vision est généralement monocatale (d'un seul œil) et peut être partielle ou complète. Elle est souvent plus marquée dans la zone centrale du champ visuel, car l'artère centrale de la rétine irrigue cette région.
2. Absence de douleur : Contrairement à d'autres formes de pathologies rétiniennes, l'OACR ne s'accompagne généralement pas de douleur. Cependant, certains patients peuvent ressentir une gêne visuelle.
3. Scotome central : L'un des symptômes typiques est la présence d'une zone sombre ou floue au centre de la vision, ce qui est particulièrement perturbant pour les activités nécessitant une vision fine, comme la lecture ou la reconnaissance des visages.
4. Rétinopathie ischémique : L'examen de fond d'œil révèle souvent des signes d'ischémie rétinienne, y compris des artères rétiniennes blanchies, un œdème maculaire et des hémorragies rétiniennes.
5. Embolies rétiniennes visibles : Dans certains cas, des embolies sont visibles sur la rétine, donnant un indice direct de l'origine de l'occlusion.

Diagnostic

Le diagnostic de l'OACR repose sur un ensemble de techniques d'imagerie et d'examen clinique :

1. Examen clinique : L'examen du fond d'œil est essentiel pour observer les signes caractéristiques de l'occlusion, tels que des artères rétiniennes blanchies, des hémorragies rétiniennes et un œdème maculaire.
2. Angiographie à la fluorescéine : Ce test permet de visualiser la circulation sanguine dans la rétine et d'évaluer l'ischémie. Il peut révéler des zones de non-perfusion dans la rétine, ainsi que la présence d’emboles.
3. Tomographie par cohérence optique (OCT) : Cette technique d'imagerie non invasive fournit des images détaillées des couches rétiniennes et peut aider à identifier un œdème maculaire, ainsi que d'autres anomalies rétiniennes causées par l'ischémie.
4. Échographie oculaire : Une échographie peut être utilisée pour détecter la présence d'emboles dans les vaisseaux rétiniens, particulièrement en cas de difficulté à visualiser le fond d'œil en raison d'un œdème ou de sang dans l'œil.
5. Évaluation systémique : Étant donné les facteurs de risque systémiques associés à l'OACR, un bilan complet incluant des tests de la fonction cardiaque, un électrocardiogramme, des bilans de cholestérol, de la glycémie et de la pression artérielle est souvent nécessaire pour identifier la cause sous-jacente.

Traitement

Le traitement de l'occlusion de l'artère centrale de la rétine reste un défi et repose sur une gestion rapide et appropriée pour limiter les séquelles. Bien qu'il n'existe pas de traitement spécifique prouvé pour restaurer la circulation dans l'artère centrale après une occlusion, plusieurs options sont disponibles pour traiter les symptômes et tenter de réduire l'impact de l'ischémie.

1. Thrombolyse : L'administration de médicaments thrombolytiques dans les premières heures suivant l'occlusion peut théoriquement dissoudre un thrombus et rétablir la circulation rétinienne. Cependant, l'efficacité de cette approche est controversée et nécessite une intervention rapide.
2. Massage oculaire et réduction de la pression intraoculaire : Dans certains cas, un massage oculaire ou une réduction rapide de la pression intraoculaire par l'administration de médicaments peut être tentée pour essayer de déplacer l'embole et améliorer la circulation sanguine rétinienne.
3. Anti-VEGF et corticoïdes : Les médicaments anti-VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) et les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour traiter l'œdème maculaire secondaire à l'occlusion. Ces traitements visent à réduire l'inflammation et l'œdème rétinien.
4. Chirurgie vitréorétinienne : Dans les cas graves, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter les complications, telles que le décollement de la rétine, ou pour retirer l'embole.

Pronostic et complications

Le pronostic de l'OACR dépend largement du délai de traitement, de l'étendue des lésions rétiniennes et des facteurs de comorbidité. Si l'occlusion est traitée rapidement, la vision peut parfois être partiellement récupérée. Cependant, de nombreux patients souffrent de déficits visuels permanents, notamment une perte de vision centrale, en raison de l'ischémie rétinienne sévère.

Les complications possibles comprennent le décollement rétinien, le glaucome secondaire, et l'œdème maculaire persistant.

Conclusion

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est une urgence ophtalmologique qui nécessite une intervention rapide pour éviter des pertes irréversibles de la vision. Les facteurs de risque systémiques, notamment l'hypertension, les troubles cardiaques et le diabète, doivent être pris en compte pour une gestion préventive. Le traitement reste limité, et bien que des thérapies pharmacologiques et chirurgicales existent, la récupération visuelle complète reste peu fréquente. Un diagnostic rapide et une prise en charge systématique sont essentiels pour améliorer les résultats pour les patients.

Références

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