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Écrit par : Unesante.com

Catégorie : Affections du tractus respiratoire supérieur et de l'oropharynx

Publication : 18 octobre 2024

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Les malformations congénitales de l'oreille

Les malformations congénitales de l'oreille sont des anomalies structurales présentes dès la naissance, résultant d’un développement anormal des structures auriculaires et auditives pendant la grossesse. Ces malformations peuvent affecter l'oreille externe, moyenne ou interne et peuvent avoir des impacts variés sur l'audition et l'apparence. Leur prise en charge peut nécessiter une intervention chirurgicale, une surveillance régulière ou des dispositifs médicaux pour améliorer la qualité de vie des patients.

Types de malformations congénitales de l'oreille

1. Microtie
   • Définition : La microtie est une malformation caractérisée par un développement anormal du pavillon de l'oreille. L'oreille est sous-développée ou absente, avec des tailles variant de légère à sévère.
   • Symptômes : La microtie peut entraîner une perte auditive, souvent associée à des anomalies de l'oreille moyenne ou interne.
   • Traitements : La reconstruction chirurgicale du pavillon de l'oreille peut être effectuée en plusieurs étapes pour améliorer l'apparence et la fonction.
2. Atresie du conduit auditif externe
   • Définition : Cette malformation implique l'absence ou la fermeture partielle du conduit auditif externe, rendant la transmission du son difficile ou impossible.
   • Symptômes : Elle entraîne une perte auditive de conduction significative.
   • Traitements : La chirurgie reconstructive, comme l'implantation de dispositifs auditifs ou la canaloplastie, peut être nécessaire pour restaurer l'audition et le passage du son.
3. Déformation du oavillon de l'oreille
   • Définition : Les déformations du pavillon incluent des anomalies telles que l'oreille en chou-fleur, des oreilles décollées ou des anomalies du contour.
   • Symptômes : Ces déformations sont principalement esthétiques mais peuvent aussi affecter l'audition si elles sont associées à d'autres anomalies.
   • Traitements : Les corrections esthétiques et fonctionnelles peuvent être réalisées par chirurgie plastique et reconstructrice.
4. Otoacénose
   • Définition : Malformation rare où des structures osseuses de l'oreille interne sont anormales ou absentes.
   • Symptômes : Elle peut entraîner des déficits auditifs sévères et d'autres anomalies neurologiques.
   • Traitements : Les options incluent des prothèses auditives ou des implants cochléaires pour améliorer l'audition.
5. Syndrome de Goldenhar
   • Définition : Un syndrome génétique rare impliquant des anomalies de l'oreille, de l'œil et de la colonne vertébrale.
   • Symptômes : Inclut des malformations de l'oreille externe, des anomalies du conduit auditif et des problèmes oculaires.
   • Traitements : La gestion multidisciplinaire est nécessaire, avec une attention particulière aux malformations de l'oreille et des problèmes auditifs.

Causes

Les malformations congénitales de l'oreille résultent souvent de facteurs génétiques, environnementaux ou une combinaison des deux :

1. Facteurs génétiques : Certaines malformations sont héritées de parents porteurs de mutations génétiques. Les syndromes génétiques comme le syndrome de Goldenhar, ou des anomalies isolées comme la microtie, peuvent être d'origine génétique.
2. Facteurs environnementaux : L'exposition à des infections virales, à certains médicaments ou toxines pendant la grossesse peut influencer le développement normal de l'oreille. Par exemple, les infections comme la rubéole ou la toxoplasmose sont associées à des anomalies congénitales.
3. Composantes multifactorielles : De nombreux cas de malformations auriculaires résultent d'une interaction complexe entre des facteurs génétiques et environnementaux. Par exemple, la combinaison de prédispositions génétiques et d'expositions environnementales spécifiques peut conduire à des anomalies auriculaires.

Diagnostic

Le diagnostic des malformations congénitales de l'oreille est établi par une combinaison d'examens cliniques et d'imagerie :

1. Examen clinique : L'examen physique de l'oreille par un oto-rhino-laryngologiste permet de détecter les anomalies visibles du pavillon, du conduit auditif et de l'oreille moyenne.
2. Audiométrie : Des tests auditifs mesurent la capacité de l'oreille à transmettre et percevoir les sons. Ces tests aident à évaluer la gravité de la perte auditive associée aux malformations.
3. Imagerie médicale : La tomodensitométrie (CT scan) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser les structures internes de l'oreille pour identifier les anomalies de l'oreille moyenne et interne.
4. Tests génétiques : Dans les cas où une composante génétique est suspectée, des tests génétiques peuvent être effectués pour identifier des mutations spécifiques associées aux malformations.

Traitements

Le traitement des malformations congénitales de l'oreille varie en fonction de la nature et de la gravité de la malformation :

1. Chirurgie reconstructrice : La reconstruction du pavillon de l'oreille, des conduits auditifs ou des structures internes peut être nécessaire pour améliorer la fonction et l'apparence. Des techniques chirurgicales avancées permettent de restaurer ou de créer des structures auriculaires normales.
2. Prothèses auditives : Les dispositifs auditifs tels que les aides auditives ou les implants cochléaires peuvent être utilisés pour améliorer l'audition chez les personnes ayant une perte auditive significative due à des malformations.
3. Gestion multidisciplinaire : Pour les syndromes complexes ou les cas associés à d'autres anomalies, une approche de gestion multidisciplinaire impliquant des oto-rhino-laryngologistes, des chirurgiens plastiques, des audiologistes et d'autres spécialistes est souvent nécessaire.
4. Suivi régulier : Les enfants nés avec des malformations congénitales de l'oreille nécessitent un suivi régulier pour surveiller le développement auditif et traiter toute complication potentielle.

Conclusion

Les malformations congénitales de l'oreille couvrent une gamme variée de conditions affectant l'oreille externe, moyenne et interne. Leur gestion implique une évaluation complète et souvent une intervention chirurgicale pour améliorer la fonction auditive et esthétique. Une prise en charge précoce et appropriée est essentielle pour optimiser les résultats fonctionnels et la qualité de vie des patients.

Référence: https://drive.google.com/file/d/1djrgCdg_YQS3e-aTPTuwpjgF5wjP2MjM/view?usp=drive_link

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Publication : 18 octobre 2024

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L'exostose du conduit auditif externe

L'exostose du conduit auditif externe, également connue sous le nom d'« oreille du surfeur », est une affection osseuse bénigne caractérisée par la formation de petites excroissances osseuses (exostoses) dans le conduit auditif externe. Ces excroissances, souvent symétriques, se développent lentement et peuvent obstruer progressivement le conduit auditif, entraînant des symptômes gênants comme une perte auditive et des infections récurrentes. L'exostose est principalement causée par l'exposition répétée à l'eau froide ou à des vents froids, ce qui explique sa fréquence accrue chez les surfeurs, les plongeurs et d'autres personnes qui pratiquent des sports nautiques.

Causes

L'exostose du conduit auditif externe est causée par des stimuli environnementaux, principalement liés à l'exposition au froid :

1. Exposition prolongée à l'eau froide : L'une des causes les plus courantes de cette affection est l'exposition répétée à de l'eau froide ou à de l'air froid, qui stimule la croissance osseuse dans le conduit auditif externe. Les activités comme le surf, la natation en eau froide, la plongée sous-marine ou le kayak augmentent considérablement le risque de développer des exostoses.
2. Facteurs climatiques : Les personnes vivant dans des climats froids ou pratiquant des activités dans des environnements froids sont plus susceptibles de développer cette affection. Le conduit auditif externe, en contact direct avec l'air froid ou l'eau froide, réagit en formant des excroissances osseuses pour protéger l'oreille interne.
3. Prédisposition individuelle : Certaines personnes sont plus susceptibles de développer des exostoses en raison de leur réponse physiologique unique à l'exposition au froid. Cependant, il n'existe pas de composante génétique connue associée à cette affection.

Symptômes

Les exostoses elles-mêmes sont indolores, mais à mesure qu'elles grossissent et obstruent le conduit auditif, elles peuvent provoquer divers symptômes :

1. Perte auditive : La présence d'exostoses dans le conduit auditif peut provoquer une obstruction, empêchant ainsi le son de se rendre efficacement jusqu'au tympan, entraînant une perte auditive de conduction. Cette perte auditive est souvent progressive à mesure que les excroissances osseuses se développent.
2. Infections récurrentes : L'obstruction du conduit auditif crée un environnement propice à l'accumulation de cérumen, d'eau et de débris, favorisant ainsi les infections de l'oreille, telles que l'otite externe. Les infections récurrentes peuvent aggraver les symptômes et entraîner une inflammation douloureuse.
3. Sensation d'oreille bouchée : Les patients rapportent souvent une sensation de pression ou d'oreille bouchée, surtout après avoir été dans l'eau. Cette sensation peut être intermittente et dépend de la gravité de l'obstruction.
4. Douleurs d'oreille : Bien que l'exostose elle-même ne soit pas douloureuse, l'inflammation associée à des infections fréquentes peut provoquer des douleurs dans l'oreille affectée.

Diagnostic

Le diagnostic de l'exostose est généralement posé lors d'un examen clinique et confirmé par des tests d'imagerie si nécessaire.

1. Otoscopie : L'examen de l'oreille à l'aide d'un otoscope permet au médecin de visualiser les excroissances osseuses dans le conduit auditif. Les exostoses apparaissent généralement sous la forme de protubérances lisses et arrondies dans le canal.
2. Audiométrie : Un test auditif est souvent réalisé pour évaluer le degré de perte auditive lié à l'obstruction du conduit auditif.
3. Imagerie médicale : Dans les cas plus avancés ou complexes, une tomodensitométrie (CT scan) peut être réalisée pour mieux évaluer l'étendue des excroissances osseuses et leur impact sur les structures environnantes.

Traitements

Le traitement de l'exostose dépend de la gravité des symptômes et de l'impact de l'affection sur la qualité de vie du patient. Dans les cas légers, une gestion conservatrice peut être suffisante, mais dans les cas plus graves, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

1. Surveillance : Pour les personnes présentant des exostoses asymptomatiques ou peu gênantes, un suivi régulier peut être recommandé. Le patient doit être surveillé pour s'assurer que les exostoses ne progressent pas ou ne provoquent pas d'infections récurrentes.
2. Protection contre l'eau froide : Les personnes atteintes d'exostoses devraient éviter d'exposer leurs oreilles à l'eau froide en utilisant des bouchons d'oreilles lors de la pratique d'activités nautiques et des bandeaux protecteurs dans les environnements froids. Cela permet de ralentir la progression de la maladie et de prévenir les infections.
3. Chirurgie (canaloplastie) : Si les exostoses provoquent une perte auditive importante ou des infections récurrentes, une intervention chirurgicale appelée canaloplastie peut être envisagée. Cette procédure consiste à retirer les excroissances osseuses pour rétablir le diamètre normal du conduit auditif. La canaloplastie est généralement réalisée sous anesthésie locale ou générale, avec un bon taux de succès.
4. Antibiotiques et gouttes auriculaires : En cas d'otite externe associée à une exostose, des antibiotiques ou des gouttes auriculaires peuvent être prescrits pour traiter l'infection et soulager l'inflammation.

Pronostic

Le pronostic de l'exostose du conduit auditif externe est excellent si elle est diagnostiquée et traitée précocement. Dans les cas asymptomatiques ou légers, une simple protection des oreilles contre le froid peut suffire à prévenir la progression de la maladie. Dans les cas plus avancés nécessitant une intervention chirurgicale, la canaloplastie permet généralement de restaurer l'audition et de prévenir les infections récurrentes. La récidive après chirurgie est rare si les oreilles sont protégées contre l'exposition à l'eau froide.

Conclusion

L'exostose du conduit auditif externe est une affection courante chez les personnes exposées de manière répétée à l'eau froide, en particulier les surfeurs et les nageurs. Bien que bénigne, elle peut entraîner une perte auditive et des infections récurrentes si elle n'est pas traitée. Le diagnostic repose principalement sur un examen clinique, et le traitement varie en fonction de la gravité des symptômes, allant de la simple protection contre le froid à une intervention chirurgicale.

Référence: https://drive.google.com/file/d/1djrgCdg_YQS3e-aTPTuwpjgF5wjP2MjM/view?usp=drive_link

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La tympanosclérose

La tympanosclérose est une affection de l'oreille moyenne caractérisée par une accumulation de dépôts de calcium dans la membrane tympanique (le tympan) et parfois dans la chaîne des osselets de l'oreille moyenne. Ces dépôts entraînent une rigidité du tympan et des osselets, perturbant ainsi la transmission des sons. Bien que généralement non douloureuse, la tympanosclérose peut entraîner une perte auditive progressive et des complications si elle n'est pas traitée.

Causes

La tympanosclérose est le plus souvent associée à des infections récurrentes de l'oreille, telles que l'otite moyenne, ou à des interventions chirurgicales dans l'oreille, comme la pose de tubes de tympanostomie. Voici les causes principales :

1. Otite moyenne récurrente : L'inflammation et l'infection chroniques de l'oreille moyenne sont les causes les plus fréquentes de tympanosclérose. Au fil du temps, ces infections endommagent le tissu du tympan et des osselets, entraînant la formation de plaques calcifiées.
2. Chirurgie de l’oreille : Les personnes ayant subi des interventions chirurgicales dans l'oreille, comme une paracentèse (incision du tympan pour drainer du liquide) ou la pose de tubes de tympanostomie, courent un risque accru de développer cette condition. La chirurgie peut entraîner une cicatrisation et un dépôt de calcium dans les tissus de l'oreille.
3. Traumatisme du tympan : Les traumatismes répétés de l'oreille, tels que des perforations fréquentes du tympan, peuvent également favoriser la calcification des tissus cicatriciels.
4. Facteurs inconnus : Dans certains cas, il n'y a pas de cause identifiable, et la tympanosclérose semble survenir spontanément, sans infection ou chirurgie préalables.

Symptômes

La plupart des personnes atteintes de tympanosclérose ne ressentent pas de douleur, mais elles peuvent présenter divers symptômes, principalement liés à la perte auditive.

1. Perte auditive : Le symptôme le plus courant est une perte auditive de type conduction. Cette perte est due à la rigidité du tympan et des osselets, qui ne transmettent plus efficacement les sons aux structures de l'oreille interne.
2. Sensation d'oreille bouchée : Certaines personnes rapportent une sensation de pression ou de plénitude dans l'oreille affectée, semblable à celle que l’on ressent lors d’une otite ou d’un changement de pression atmosphérique.
3. Acouphènes : Les bourdonnements ou sifflements dans l'oreille (acouphènes) peuvent également être présents chez les personnes atteintes de tympanosclérose.
4. Réduction de la mobilité du tympan : Lors des examens médicaux, les médecins peuvent observer que le tympan ne vibre pas normalement en réponse aux sons ou à une légère pression.

Diagnostic

Le diagnostic de la tympanosclérose repose sur plusieurs examens cliniques et tests auditifs :

1. Otoscopie : Lors de l'examen de l'oreille à l'aide d'un otoscope, le médecin peut observer des plaques blanches ou jaunâtres sur le tympan, caractéristiques de la tympanosclérose. Ces plaques sont formées par des dépôts de calcium.
2. Audiométrie : Un test auditif permet de mesurer la perte auditive, en particulier une perte de conduction. Ce test permet de déterminer la gravité de l'atteinte auditive et de surveiller son évolution.
3. Tympanométrie : Cet examen évalue la mobilité du tympan en réponse à des changements de pression. En cas de tympanosclérose, le tympan est moins mobile en raison de la rigidité causée par les dépôts de calcium.
4. Imagerie médicale : Dans les cas plus avancés ou complexes, un scanner (CT scan) peut être utilisé pour évaluer les structures de l'oreille moyenne et déterminer si la chaîne des osselets est également affectée.

Traitements

Le traitement de la tympanosclérose dépend de la gravité des symptômes et de l'atteinte auditive. Dans les cas légers, une surveillance régulière peut suffire, mais dans les cas plus sévères, une intervention médicale ou chirurgicale peut être nécessaire.

1. Surveillance : Si la perte auditive est légère et que les symptômes ne sont pas trop gênants, une surveillance active avec des tests auditifs réguliers peut être recommandée. Cela permet de suivre l’évolution de la maladie sans intervention immédiate.
2. Appareils auditifs : Pour les personnes présentant une perte auditive significative, les prothèses auditives peuvent améliorer la capacité à entendre. Ces appareils amplifient le son et compensent la perte auditive due à la rigidité du tympan et des osselets.
3. Chirurgie (tympanoplastie) : Dans les cas plus graves, une intervention chirurgicale appelée tympanoplastie peut être envisagée pour réparer le tympan et retirer les plaques calcifiées. Si la chaîne des osselets est affectée, une chirurgie de reconstruction des osselets peut être nécessaire pour restaurer la transmission sonore.
4. Stapedectomie : Si la tympanosclérose affecte le dernier osselet (l’étrier), une stapedectomie peut être réalisée. Cette intervention consiste à retirer l'étrier et à le remplacer par une prothèse pour rétablir la transmission des sons.

Pronostic

Le pronostic de la tympanosclérose varie en fonction de la gravité de la maladie et de la rapidité de la prise en charge. Dans les cas légers, la perte auditive peut être minimale et stable au fil du temps. Cependant, dans les cas plus avancés, la perte auditive peut progresser et nécessiter une intervention chirurgicale. La tympanoplastie et les autres interventions chirurgicales offrent généralement de bons résultats, permettant d'améliorer l'audition et de réduire les symptômes.

Conclusion

La tympanosclérose est une affection de l'oreille moyenne caractérisée par la formation de dépôts de calcium qui rigidifient le tympan et les osselets, entraînant une perte auditive. Elle est souvent associée à des infections répétées de l'oreille ou à des interventions chirurgicales. Le diagnostic repose sur des examens cliniques et des tests auditifs, et le traitement varie selon la gravité, allant de la surveillance à la chirurgie reconstructrice.

 Référence: https://drive.google.com/file/d/1djrgCdg_YQS3e-aTPTuwpjgF5wjP2MjM/view?usp=drive_link

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Le neurinome de l'acoustique

Le neurinome de l'acoustique, également appelé schwannome vestibulaire, est une tumeur bénigne rare qui se développe à partir des cellules de Schwann, les cellules qui forment la gaine de myéline des nerfs. Cette tumeur se situe principalement sur le nerf vestibulaire, qui fait partie du huitième nerf crânien, responsable de l'équilibre et de l'audition. Bien que bénin, un neurinome de l'acoustique peut provoquer des symptômes significatifs, notamment une perte auditive et des troubles de l'équilibre, en raison de sa localisation près du cerveau.

Causes

La cause exacte du neurinome de l'acoustique reste largement inconnue, bien que des facteurs génétiques aient été identifiés dans certains cas. Voici les principales causes et facteurs de risque associés :

1. Facteurs génétiques : Dans la plupart des cas, le neurinome de l'acoustique est sporadique, c'est-à-dire qu'il n'est pas hérité. Cependant, il existe une forme héréditaire appelée neurofibromatose de type 2 (NF2), une maladie génétique rare qui prédispose à la formation de tumeurs bénignes sur les nerfs, y compris les neurinomes de l'acoustique bilatéraux. Les personnes atteintes de NF2 développent souvent des tumeurs sur les deux nerfs vestibulaires avant l'âge de 30 ans.
2. Mutation génétique : Dans les cas de neurinome sporadique, la tumeur est souvent liée à une mutation du gène NF2 situé sur le chromosome 22. Ce gène est responsable de la production d'une protéine appelée "merline" qui agit comme un suppresseur de tumeur. Lorsque ce gène est défectueux, les cellules de Schwann peuvent se multiplier de manière incontrôlée, entraînant la formation de tumeurs.
3. Facteurs environnementaux : Il n'existe pas de preuves concluantes que des facteurs environnementaux, tels que l'exposition aux radiations ou à des toxines, augmentent directement le risque de développer un neurinome de l'acoustique. Toutefois, des recherches sont en cours pour déterminer si l'exposition prolongée aux téléphones portables pourrait être un facteur de risque.

Symptômes

Les symptômes d'un neurinome de l'acoustique varient en fonction de la taille de la tumeur et de la pression qu'elle exerce sur les structures avoisinantes. Étant donné que cette tumeur se développe lentement, les symptômes apparaissent souvent de manière progressive.

1. Perte auditive unilatérale : L'un des premiers symptômes est une perte auditive progressive d'un seul côté (unilatérale). La perte auditive peut être légère au début, mais elle peut devenir plus importante à mesure que la tumeur grossit et exerce une pression sur le nerf auditif.
2. Acouphènes : Les personnes atteintes d'un neurinome de l'acoustique éprouvent souvent des acouphènes (bourdonnements ou sifflements dans l'oreille affectée). Ce symptôme peut survenir avant même que la perte auditive ne soit perceptible.
3. Troubles de l'équilibre et vertiges : Le nerf vestibulaire, qui joue un rôle essentiel dans l'équilibre, est fréquemment affecté par le neurinome de l'acoustique. Cela peut entraîner des vertiges, une sensation d'instabilité et des troubles de l'équilibre.
4. Engourdissement ou faiblesse faciale : Lorsque la tumeur grossit, elle peut exercer une pression sur le nerf facial (nerf crânien VII), provoquant un engourdissement, une faiblesse ou une paralysie d'un côté du visage. Ce symptôme est plus fréquent dans les cas avancés.
5. Maux de tête : Si la tumeur devient suffisamment grosse pour comprimer le cerveau ou bloquer le flux de liquide céphalorachidien, des maux de tête, des nausées ou même des vomissements peuvent survenir.

Diagnostic

Le diagnostic d'un neurinome de l'acoustique repose sur plusieurs étapes, incluant un examen clinique et des tests d'imagerie avancés.

1. Audiométrie : Ce test évalue la capacité auditive du patient et permet de détecter une perte auditive unilatérale, un signe précoce caractéristique du neurinome de l'acoustique.
2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : L'IRM est l'examen le plus précis pour visualiser un neurinome de l'acoustique. Elle permet de détecter des tumeurs de petite taille et d'évaluer leur localisation et leur impact sur les structures avoisinantes.
3. Tomodensitométrie (CT scan) : Dans certains cas, une tomodensitométrie peut être réalisée pour visualiser la structure osseuse environnante et déterminer si la tumeur a entraîné des changements dans l'os temporal.
4. Tests vestibulaires : Ces tests permettent d'évaluer la fonction de l'équilibre chez les patients qui présentent des symptômes de vertiges ou de troubles de l'équilibre.

Traitements

Le traitement du neurinome de l'acoustique dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille de la tumeur, l'âge du patient, la gravité des symptômes et l'état général de santé. Les principales options de traitement incluent :

1. Observation (surveillance active) : Dans le cas des petites tumeurs qui ne provoquent que des symptômes légers ou asymptomatiques, une approche d'attente vigilante est souvent recommandée. Cela implique des contrôles réguliers avec des IRM pour surveiller la croissance de la tumeur.
2. Chirurgie : Si la tumeur est plus grande ou progresse rapidement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour l'enlever. Il existe plusieurs techniques chirurgicales, telles que la voie rétrosigmoïde, la voie translabyrinthique, ou la voie moyenne, chacune étant choisie en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur.
3. Radiothérapie stéréotaxique : La radiothérapie stéréotaxique, comme la gamma knife, est une option non invasive pour traiter les neurinomes de petite taille ou modérés. Elle utilise des faisceaux de radiation ciblés pour stopper la croissance de la tumeur sans nécessiter une chirurgie ouverte.
4. Rééducation vestibulaire : Après le traitement, certains patients peuvent éprouver des troubles persistants de l'équilibre. La rééducation vestibulaire est une forme de thérapie qui aide à rééduquer le cerveau pour compenser les déficits de l'équilibre.

Pronostic

Le pronostic du neurinome de l'acoustique est généralement bon, car il s'agit d'une tumeur bénigne à croissance lente. Toutefois, si la tumeur n'est pas traitée, elle peut provoquer des complications graves, comme la perte auditive permanente, la paralysie faciale, et dans de rares cas, une compression du tronc cérébral. Avec un diagnostic précoce et un traitement approprié, la plupart des patients peuvent espérer une amélioration de leurs symptômes et une bonne qualité de vie à long terme.

Conclusion

Le neurinome de l'acoustique est une tumeur bénigne de l'oreille interne qui peut entraîner des symptômes importants, tels que la perte auditive et les troubles de l'équilibre. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels pour limiter les complications et préserver la qualité de vie des patients. Les options de traitement varient en fonction de la taille et de la progression de la tumeur, allant de la simple surveillance à des interventions chirurgicales ou radiothérapiques plus complexes.

Référence: https://drive.google.com/file/d/1djrgCdg_YQS3e-aTPTuwpjgF5wjP2MjM/view?usp=drive_link