L’acidose tubulaire distale (ATD) est un trouble rare de la fonction rénale caractérisé par une incapacité des tubules rénaux distaux à excréter efficacement les ions hydrogène (H⁺), entraînant une acidification insuffisante de l'urine. Cette condition provoque une acidose métabolique hyperchlorémique, c’est-à-dire une diminution du pH sanguin associée à une augmentation de la concentration en chlore sans élévation de l’anion gap. L'ATD peut être primaire (génétique) ou secondaire à diverses maladies systémiques ou médicamenteuses.
Physiopathologie
Les reins jouent un rôle clé dans le maintien de l’équilibre acido-basique en excrétant les ions hydrogène et en régénérant les bicarbonates (HCO₃⁻). Dans l’ATD, une dysfonction des cellules intercalaires de type A des tubules rénaux distaux empêche cette excrétion, entraînant :
- Une accumulation d’acides dans le sang (acidose métabolique).
- Une diminution de la réabsorption ou la production de bicarbonates, exacerbant le déséquilibre.
- Une perte de potassium (hypokaliémie) causée par des mécanismes compensatoires.
Ces déséquilibres peuvent entraîner une déminéralisation osseuse (ostéomalacie ou rachitisme chez les enfants), une formation de calculs rénaux (lithiase urinaire) et une néphrocalcinose.
Causes et Étiologies
1. Formes primaires (génétiques)
- Mutations de gènes : Les mutations de gènes tels que SLC4A1, ATP6V1B1, ou ATP6V0A4 affectent directement la fonction des transporteurs ioniques responsables de l’acidification de l’urine.
- Transmission héréditaire : Ces mutations sont généralement transmises selon un mode autosomique dominant ou récessif.
2. Formes secondaires
- Maladies auto-immunes : Lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde.
- Toxines et médicaments : Amphotéricine B, lithium, ifosfamide.
- Troubles métaboliques ou infectieux : Hyperparathyroïdie primaire, hépatites chroniques, tuberculose rénale.
Symptômes et Manifestations Cliniques
Les manifestations cliniques peuvent varier en fonction de la gravité et de l’étiologie :
- Acidose métabolique chronique : Fatigue, faiblesse musculaire, et confusion.
- Hypokaliémie : Crampes, arythmies cardiaques, paralysie musculaire.
- Lithiases urinaires et néphrocalcinose : Douleur lombaire, infections urinaires à répétition, hématurie.
- Déminéralisation osseuse : Fractures fréquentes, retard de croissance chez l’enfant.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur :
- Analyses biologiques :
- pH sanguin bas (< 7,35) avec bicarbonates réduits.
- Hyperchlorémie (élévation des ions Cl⁻).
- Kaliémie diminuée (hypokaliémie).
- Test d’acidification urinaire : Une incapacité à abaisser le pH urinaire en réponse à une charge acide confirme le diagnostic.
- Imagerie : Échographie ou scanner pour identifier la néphrocalcinose ou les calculs rénaux.
- Tests génétiques : Pour les formes héréditaires suspectées.
Traitement
Le traitement vise à corriger les déséquilibres métaboliques et à prévenir les complications :
- Supplémentation alcaline : Bicarbonate de sodium ou citrate de potassium pour neutraliser l’acidose.
- Correction de l’hypokaliémie : Suppléments de potassium.
- Hydratation accrue : Réduire le risque de formation de calculs.
- Traitement étiologique : Gestion des maladies sous-jacentes, arrêt des médicaments responsables.
- Chirurgie : Dans certains cas, pour éliminer des calculs ou traiter les complications sévères.
Pronostic
Le pronostic dépend de la cause et de la rapidité du diagnostic et du traitement. Une acidose prolongée non traitée peut entraîner des dommages rénaux irréversibles, une insuffisance rénale chronique, ou des complications osseuses graves. Cependant, un traitement adapté permet généralement une amélioration des symptômes et une réduction des complications à long terme.
Références
- Batlle, D., & Haque, S. K. (2012). "Genetic causes and mechanisms of distal renal tubular acidosis." Nephrology Dialysis Transplantation, 27(10), 3691–3704.
- Rodríguez Soriano, J. (2002). "Renal tubular acidosis: The clinical entity." Journal of the American Society of Nephrology, 13(8), 2160–2170.
- Karet, F. E. (2002). "Inherited distal renal tubular acidosis." Nephrology Dialysis Transplantation, 17(3), 303–307.
- Wrong, O., & Davies, H. E. F. (1959). "The excretion of acid in renal disease." Quarterly Journal of Medicine, 28(4), 259–313.
