L'acidose tubulaire distale (ATD) est un trouble rare affectant la fonction rénale, caractérisé par une incapacité des tubules rénaux distaux à excréter efficacement les ions hydrogène (H⁺). Cette défaillance entraîne une acidification insuffisante de l'urine et une acidose métabolique hyperchlorémique (diminution du pH sanguin avec un anion gap normal). L'ATD peut être une condition isolée d'origine génétique ou survenir secondairement dans le cadre de maladies systémiques ou d'expositions toxiques.
Physiopathologie
Les reins jouent un rôle essentiel dans la régulation de l’équilibre acido-basique en excrétant les ions H⁺ dans l'urine et en réabsorbant les bicarbonates (HCO₃⁻) dans le sang. Dans l'ATD :
- Dysfonction des cellules intercalaires alpha : Ces cellules des tubules collecteurs sont responsables de l'excrétion des ions H⁺. Leur défaillance empêche une acidification adéquate de l'urine.
- Acidose métabolique : L'incapacité à excréter les acides conduit à leur accumulation dans le sang.
- Hypokaliémie : Les mécanismes compensatoires de réabsorption sodique entraînent une perte accrue de potassium.
- Complications osseuses et urinaires : L'acidose chronique stimule la résorption osseuse et favorise la formation de calculs rénaux et de dépôts calciques (néphrocalcinose).
Causes et étiologies
1. Formes héréditaires (primaires)
Les formes héréditaires sont dues à des mutations dans des gènes impliqués dans la régulation du transport des ions :
- SLC4A1 : Mutation affectant l'échangeur chlorure-bicarbonate dans les érythrocytes et les reins.
- ATP6V1B1 et ATP6V0A4 : Affectant la fonction de la pompe à protons (H⁺-ATPase) dans les tubules rénaux.
2. Formes secondaires
L'ATD peut également résulter d'une variété de conditions acquises :
- Maladies auto-immunes : Lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren, sarcoïdose.
- Toxines et médicaments : Lithium, amphotéricine B, ifosfamide.
- Troubles métaboliques : Hyperparathyroïdie primaire, hépatopathies chroniques.
- Infections chroniques : Tuberculose rénale.
Signes et symptômes
Les manifestations cliniques de l'ATD peuvent inclure :
- Acidose métabolique chronique : Fatigue, faiblesse musculaire, confusion.
- Hypokaliémie : Crampes musculaires, arythmies cardiaques, paralysie transitoire.
- Lithiases urinaires et néphrocalcinose : Douleur lombaire, hématurie, infections urinaires à répétition.
- Altérations osseuses : Rachitisme chez l'enfant, ostéomalacie ou ostéoporose chez l'adulte.
- Retard de croissance : Observé particulièrement chez les enfants atteints d'ATD héréditaire.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur :
- Analyses biologiques
- Acidose métabolique hyperchlorémique avec bicarbonates abaissés.
- Hypokaliémie fréquemment associée.
- Augmentation du calcium urinaire avec risque de formation de calculs.
- Tests fonctionnels
- Test de charge acide : Administrer du chlorure d'ammonium pour évaluer la capacité des reins à acidifier l'urine. Un pH urinaire > 5,5 malgré une acidose systémique est caractéristique de l'ATD.
- Imagerie
- Échographie ou scanner pour identifier la néphrocalcinose ou les lithiases urinaires.
- Tests génétiques
- Utiles pour confirmer un diagnostic de forme héréditaire, surtout chez les patients présentant des antécédents familiaux.
Traitement
Le traitement vise à corriger l'acidose et à prévenir ses complications :
- Supplémentation alcaline : Administration de bicarbonate de sodium ou de citrate de potassium pour corriger l'acidose métabolique et prévenir les complications osseuses et rénales.
- Correction de l’hypokaliémie : Suppléments de potassium pour restaurer une kaliémie normale.
- Hydratation adéquate : Pour diluer l'urine et prévenir la formation de calculs rénaux.
- Traitement des causes sous-jacentes : Par exemple, gestion des maladies auto-immunes avec des immunosuppresseurs ou arrêt des médicaments toxiques pour les reins.
Complications
Sans traitement adéquat, l’ATD peut entraîner des complications graves :
- Insuffisance rénale chronique : Due à la néphrocalcinose prolongée.
- Altérations osseuses sévères : Ostéoporose, fractures multiples.
- Troubles cardiovasculaires : Liés à l'hypokaliémie et à l'acidose chronique.
Pronostic
Le pronostic dépend de la cause et de la rapidité de la prise en charge. Les formes génétiques peuvent nécessiter un suivi à vie, mais une supplémentation alcaline adéquate peut prévenir les complications majeures. Les formes secondaires ont un meilleur pronostic si la cause sous-jacente est identifiée et traitée rapidement.
Références
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