L'hypotension orthostatique

Hypotension orthostatique : Une revue complète

L'hypotension orthostatique (HO) est une forme de dysrégulation de la pression artérielle caractérisée par une chute significative de la pression artérielle systolique ou diastolique lors du passage de la position couchée à la position debout. Cette condition est souvent liée à des symptômes tels que des étourdissements, des vertiges, voire des évanouissements. Elle peut être primaire, c'est-à-dire sans cause sous-jacente identifiable, ou secondaire, lorsqu'elle est associée à d'autres pathologies comme des troubles neurologiques, des maladies cardiovasculaires, ou des déséquilibres électrolytiques. L'hypotension orthostatique est un phénomène fréquent chez les personnes âgées, mais elle peut affecter n'importe quelle tranche d'âge, notamment en raison de médicaments, de maladies chroniques ou de déshydratation.

1. Définition et mécanismes physiopathologiques

L'hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg ou une chute de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg dans les trois minutes suivant un changement de position de la personne, c’est-à-dire en se levant d’une position couchée ou assise. Ce phénomène est principalement dû à un manque de réponse du système nerveux autonome aux changements de position corporelle, entraînant une mauvaise régulation de la pression artérielle.

a. Mécanisme physiopathologique

Lorsque le corps passe de la position couchée à la position debout, la gravité provoque un déplacement du sang vers les membres inférieurs, ce qui réduit le volume sanguin disponible au niveau du cœur et du cerveau. Normalement, le système nerveux autonome répond à ce phénomène par une série de mécanismes compensatoires, notamment :

• La vasoconstriction périphérique : Les vaisseaux sanguins se contractent pour augmenter la résistance vasculaire et maintenir un débit sanguin suffisant vers le cœur et le cerveau.
• L'augmentation de la fréquence cardiaque : Le cœur bat plus rapidement pour maintenir un débit cardiaque adéquat et garantir l'irrigation cérébrale.

Chez les individus souffrant d'hypotension orthostatique, ces mécanismes compensateurs sont inefficaces ou absents, ce qui entraîne une chute de la pression artérielle et des symptômes tels que les vertiges ou les syncopes.

2. Causes de l'hypotension orthostatique

L'hypotension orthostatique peut être causée par une variété de facteurs, allant des anomalies physiopathologiques au vieillissement, à la prise de médicaments et à des pathologies sous-jacentes.

a. Facteurs physiopathologiques

• Vieillissement : Le vieillissement est un facteur de risque important pour l'hypotension orthostatique. Les changements liés à l'âge dans le système nerveux autonome, tels qu’une diminution de la sensibilité des récepteurs de pression artérielle ou une réduction de la capacité de vasoconstriction, peuvent rendre les individus plus susceptibles à cette condition.
• Déshydratation : La déshydratation, qu'elle soit due à une perte excessive de liquide ou à une ingestion insuffisante de liquides, peut diminuer le volume sanguin circulant, réduisant ainsi la pression artérielle, particulièrement en position debout.

b. Médicaments

De nombreux médicaments peuvent induire une hypotension orthostatique en affectant la régulation de la pression artérielle, notamment :

• Les diurétiques : Ces médicaments, utilisés pour traiter l’hypertension et l’insuffisance cardiaque, peuvent entraîner une déplétion du volume sanguin, augmentant le risque d'hypotension orthostatique.
• Les antihypertenseurs : Les médicaments comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), les bêtabloquants et les bloqueurs des canaux calciques peuvent provoquer une chute de la pression artérielle en réduisant la contractilité cardiaque ou la résistance vasculaire.
• Les antidépresseurs : Les médicaments psychotropes, en particulier les tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), peuvent interférer avec la régulation autonome et induire des épisodes de hypotension orthostatique.

c. Pathologies sous-jacentes

• Neuropathie autonome : Les troubles affectant le système nerveux autonome, tels que le diabète, peuvent altérer la capacité de l'organisme à réguler efficacement la pression artérielle, ce qui favorise l'hypotension orthostatique.
• Maladies cardiovasculaires : L'insuffisance cardiaque, la sténose aortique, ou d'autres troubles cardiaques peuvent compromettre la capacité du cœur à répondre aux changements posturaux, entraînant des symptômes d'hypotension orthostatique.
• Syndrome de Shy-Drager (ou atrophie multisystémique) : Cette maladie neurodégénérative, qui affecte le contrôle autonome du corps, est un autre facteur de risque important pour l'hypotension orthostatique.

d. Autres causes

• Hypotension postprandiale : Après les repas, le sang est redirigé vers le système digestif, ce qui peut entraîner une diminution du volume sanguin cérébral et provoquer des symptômes de hypotension orthostatique, notamment chez les personnes âgées.
• Maladies endocriniennes : Des troubles hormonaux tels que l’hypothyroïdie ou la maladie d'Addison, qui affectent la production de certaines hormones, peuvent altérer la régulation de la pression artérielle et provoquer des chutes de tension.

3. Symptômes de l'hypotension orthostatique

Les symptômes de l'hypotension orthostatique sont dus à une mauvaise perfusion cérébrale lorsqu'une personne passe de la position couchée à la position debout. Ils peuvent inclure :

• Vertiges ou étourdissements lors du changement de position.
• Syncope (évanouissement), souvent après quelques secondes de position debout.
• Vision floue ou difficulté à se concentrer en raison de la réduction du flux sanguin cérébral.
• Fatigue excessive.
• Nausées.
• Sensation de faiblesse ou de tête qui tourne.

Les symptômes peuvent être temporaires ou plus persistants, en fonction de la cause sous-jacente de l'hypotension orthostatique.

4. Diagnostic de l'hypotension orthostatique

Le diagnostic d'hypotension orthostatique repose principalement sur la mesure de la pression artérielle en différentes positions (couchée, assise, et debout). Si la pression artérielle chute de plus de 20 mmHg systolique ou 10 mmHg diastolique après avoir changé de position, le diagnostic est confirmé.

a. Tests complémentaires

Les tests diagnostiques peuvent inclure :

• L’épreuve de la table basculante : Un test qui consiste à incliner un patient de la position couchée à la position debout tout en surveillant sa pression artérielle et son rythme cardiaque.
• Électrocardiogramme (ECG) et échocardiographie pour exclure les causes cardiaques de l’hypotension.
• Analyses de sang pour rechercher des déséquilibres électrolytiques ou des signes de déshydratation.

5. Traitement de l'hypotension orthostatique

Le traitement de l’hypotension orthostatique dépend de la cause sous-jacente et de la sévérité des symptômes. Les options thérapeutiques incluent :

a. Modifications du mode de vie

• Augmenter la consommation de sel et de liquides pour augmenter le volume sanguin, sauf en cas de contre-indications médicales.
• Changer lentement de position : S'habituer à passer de la position couchée à la position debout de manière progressive.
• Porter des bas de compression pour aider à prévenir l'accumulation de sang dans les membres inférieurs.

b. Médicaments

• Fludrocortisone : Un médicament qui aide à augmenter la rétention de sodium et à augmenter le volume sanguin.
• Midodrine : Un vasoconstricteur qui aide à augmenter la pression artérielle en contractant les vaisseaux sanguins.
• Bêta-agonistes : Ces médicaments peuvent être utilisés dans certains cas pour augmenter la fréquence cardiaque et soutenir la pression artérielle.

c. Traitements spécifiques pour les conditions sous-jacentes

Le traitement des maladies sous-jacentes, telles que la neuropathie autonome ou les maladies cardiovasculaires, peut aider à réduire les symptômes de l’hypotension orthostatique.

6. Pronostic et qualité de vie

Le pronostic des patients souffrant d'hypotension orthostatique dépend de la cause sous-jacente et de la réponse au traitement. Dans les cas bénins ou liés au vieillissement, les symptômes peuvent être contrôlés par des ajustements du mode de vie et des médicaments. Cependant, dans les cas graves, notamment lorsque l’hypotension orthostatique est associée à des pathologies chroniques ou dégénératives, la qualité de vie peut être affectée, nécessitant une gestion à long terme.

7. Références

1. Freeman, R., et al. (2011). "The consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope, and the postural tachycardia syndrome." Neurology, 77(8), 1039-1046.
2. Goldstein, D. S. (2012). "Orthostatic hypotension and syncope." Handbook of Clinical Neurology, 107, 471-489.
3. Lahrmann, H., et al. (2017). "Orthostatic hypotension in the elderly: Diagnostic challenges and management." Current Opinion in Neurology, 30(1), 10-18.
4. Sambhunath, S., et al. (2019). "Management of orthostatic hypotension in elderly patients." Journal of Geriatric Medicine, 41(4), 745-752.