La thrombophilie héréditaire - Déficit en antithrombine

Le déficit en antithrombine est une forme héréditaire de thrombophilie qui se traduit par un risque accru de formation de caillots sanguins (thrombose). L'antithrombine est une protéine anticoagulante naturelle produite par le foie, qui agit pour réguler la coagulation en inhibant certaines enzymes clés, notamment la thrombine et le facteur Xa. Lorsqu’il y a un déficit en antithrombine, cette régulation est moins efficace, ce qui peut conduire à une coagulation excessive et augmenter le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP).

Physiopathologie

L’antithrombine joue un rôle crucial dans la régulation de la cascade de la coagulation sanguine. Elle inhibe de manière irréversible plusieurs enzymes procoagulantes, notamment la thrombine, le facteur Xa, ainsi que les facteurs IXa, XIa et XIIa. Ce mécanisme permet d’éviter la formation excessive de caillots et de maintenir l'équilibre entre la coagulation et l'anticoagulation.

En cas de déficit en antithrombine, cet équilibre est perturbé. L’insuffisance de cette protéine entraîne une augmentation de l’activité procoagulante et une tendance accrue à former des caillots. On distingue deux types de déficit en antithrombine :

• Type I : Il s'agit d'un déficit quantitatif, où la production d'antithrombine est réduite. Les individus atteints de ce type ont des niveaux plasmatiques d'antithrombine inférieurs à la normale.
• Type II : Il s’agit d’un déficit qualitatif, où l’antithrombine est produite en quantité normale, mais sa structure est altérée, rendant son activité inhibitrice sur les facteurs de coagulation moins efficace.

Prévalence et transmission génétique

Le déficit en antithrombine est rare, avec une prévalence estimée à environ 1 sur 2000 à 1 sur 5000 dans la population générale. La mutation est transmise de manière autosomique dominante, ce qui signifie qu'une seule copie mutée du gène est suffisante pour provoquer un déficit. Cependant, en raison de la pénétrance variable, le risque de thrombose est plus ou moins élevé selon les individus, même au sein de la même famille.

Les mutations du gène SERPINC1, qui code pour l’antithrombine, sont responsables de ce déficit. Plus de 250 mutations de ce gène ont été identifiées et associées à une thrombophilie héréditaire.

Symptômes et manifestations cliniques

Le déficit en antithrombine ne provoque pas de symptômes en soi, mais il prédispose les individus à des événements thromboemboliques. Les manifestations cliniques apparaissent souvent sous la forme de caillots veineux, qui peuvent être potentiellement graves.

• Thrombose veineuse profonde (TVP) : La TVP est l’une des complications les plus fréquentes. Elle se manifeste par des douleurs, un gonflement et une rougeur dans la jambe affectée. En l’absence de traitement, la TVP peut évoluer vers une embolie pulmonaire.
• Embolie pulmonaire (EP) : L'EP survient lorsque le caillot sanguin migre des veines profondes des jambes vers les poumons, obstruant une artère pulmonaire. Cela peut entraîner des symptômes graves, tels qu’une douleur thoracique, une dyspnée (difficulté respiratoire) et, dans certains cas graves, la mort.
• Thrombose dans des sites inhabituels : Les personnes atteintes de déficit en antithrombine sont également plus susceptibles de développer des thromboses dans des veines non conventionnelles, comme les veines abdominales (veines mésentériques ou spléniques) ou cérébrales.
• Complications pendant la grossesse : Les femmes présentant un déficit en antithrombine ont un risque accru de complications obstétricales, telles que les fausses couches répétées, la prééclampsie, le décollement placentaire et les retards de croissance fœtale. Ces complications sont dues à des microthromboses dans les vaisseaux placentaires.

Diagnostic

Le diagnostic du déficit en antithrombine repose sur des analyses de sang visant à mesurer les niveaux et l’activité de l’antithrombine, ainsi que sur des tests génétiques pour confirmer la mutation dans le gène SERPINC1.

• Dosage de l’antithrombine : Un test de dosage permet de mesurer le taux d’antithrombine dans le sang. Les individus atteints d’un déficit de type I présentent généralement des niveaux d’antithrombine inférieurs à la normale (entre 40 et 60 % du niveau normal). Dans le type II, le taux peut être normal ou légèrement diminué, mais l'activité de l’antithrombine est altérée.
• Test d’activité de l’antithrombine : Ce test évalue la capacité de l’antithrombine à inhiber la thrombine et le facteur Xa. Dans le déficit de type II, l’activité de l’antithrombine est significativement réduite malgré un niveau normal.
• Test génétique : En cas de déficit documenté, un test génétique peut être effectué pour identifier les mutations dans le gène SERPINC1. Cela est particulièrement utile pour les familles avec des antécédents de thrombose, car il permet de dépister les membres de la famille à risque.

Traitement

La gestion du déficit en antithrombine dépend du risque de thrombose, des antécédents du patient, et des situations particulières comme la grossesse ou la chirurgie. Les approches de traitement incluent :

• Traitement anticoagulant : En cas de thrombose aiguë, les patients reçoivent des anticoagulants, tels que la warfarine, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Ces médicaments aident à prévenir la formation de nouveaux caillots et sont généralement prescrits pour une durée de 3 à 6 mois en cas de première thrombose. Chez les patients ayant des récidives ou un risque élevé de thrombose, une anticoagulation à vie peut être envisagée.
• Supplémentation en antithrombine : Dans certaines situations à haut risque (comme la grossesse, la chirurgie ou l'accouchement), une supplémentation en antithrombine peut être administrée. Cette thérapie est souvent réservée aux patients présentant des niveaux extrêmement bas d'antithrombine, car elle est coûteuse et comporte des risques de réactions immunitaires.
• Prophylaxie anticoagulante : En cas de grossesse, de chirurgie ou d’immobilisation prolongée, une prophylaxie par héparine peut être administrée pour réduire le risque de thrombose. Les femmes enceintes avec un déficit en antithrombine sont souvent sous surveillance accrue et peuvent recevoir une anticoagulation prophylactique dès le premier trimestre.
• Modifications des facteurs de risque : Les personnes atteintes de déficit en antithrombine doivent éviter les facteurs de risque de thrombose modifiables, tels que le tabagisme, l’obésité et la sédentarité. Chez les femmes, l’utilisation de contraceptifs oraux combinés ou de traitements hormonaux substitutifs peut être déconseillée, car ils augmentent le risque de thrombose.

Pronostic et conseils de vie

Le pronostic pour les personnes atteintes de déficit en antithrombine varie en fonction de la gravité du déficit et des mesures de prévention mises en place. Avec un suivi médical régulier et des précautions appropriées, de nombreuses personnes peuvent mener une vie normale. Les porteurs du déficit doivent rester vigilants aux signes de thrombose, tels que la douleur ou le gonflement des jambes, et consulter rapidement en cas de symptômes.

Une prise en charge proactive est particulièrement importante dans les situations de risque accru, comme la grossesse, la chirurgie, et les périodes d’immobilisation prolongée. Dans ces cas, une anticoagulation prophylactique et un suivi étroit sont essentiels pour réduire les risques de complications.

Référence: https://drive.google.com/file/d/1JSpeBUAQ5lpzsMPnYatffXR-I3GKfQpc/view?usp=drive_link