Sténose de l'artère vertébrale : Une revue complète
La sténose de l'artère vertébrale (SAV) désigne un rétrécissement de l'artère vertébrale, un vaisseau sanguin majeur qui alimente le cerveau en sang, particulièrement les régions postérieures, telles que le tronc cérébral et le cervelet. Ce rétrécissement peut compromettre le flux sanguin vers ces structures et engendrer des symptômes neurologiques graves. La sténose de l'artère vertébrale est souvent associée à une série de conditions cliniques allant de l'insuffisance vertébro-basilaire à des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Cette pathologie est particulièrement préoccupante chez les individus âgés, mais elle peut également affecter des jeunes adultes, en particulier ceux présentant des facteurs de risque tels que l'hypertension artérielle, l'athérosclérose ou des troubles congénitaux.
1. Anatomie de l'artère vertébrale
Les artères vertébrales sont des branches majeures de l'artère sous-clavière qui se dirigent vers le cou, où elles pénètrent dans le crâne pour rejoindre le système circulatoire cérébral. Elles alimentent principalement le tronc cérébral, le cervelet, et les structures sous-jacentes. L'artère vertébrale gauche est généralement plus longue que l'artère vertébrale droite, et elle suit un trajet ascendant qui passe par les foramen transversaires des vertèbres cervicales, avant d'entrer dans le crâne.
2. Mécanismes de la sténose de l'artère vertébrale
La sténose de l'artère vertébrale est généralement le résultat de processus pathophysiologiques qui réduisent le diamètre de l'artère. Les causes les plus fréquentes incluent l'athérosclérose et les anomalies congénitales, mais d'autres facteurs peuvent également contribuer.
a. Athérosclérose
L'athérosclérose, l'accumulation de plaques de graisse, de cholestérol et de tissu fibreux sur les parois des artères, est la cause la plus courante de la sténose de l'artère vertébrale. Elle peut entraîner une réduction significative du flux sanguin, surtout lorsque les plaques sont localisées dans les segments proximaux de l'artère, c'est-à-dire plus proches de la base du crâne.
b. Anomalies congénitales
Certaines personnes naissent avec une malformation ou une hypoplasie (développement insuffisant) de l'artère vertébrale, ce qui peut conduire à un rétrécissement congénital. Les patients présentant des anomalies de développement des artères vertébrales peuvent développer une sténose plus tôt dans la vie, souvent de manière asymptomatique, mais parfois associée à des symptômes neurologiques sévères.
c. Dissection artérielle
La dissection de l'artère vertébrale, qui implique une déchirure de la paroi interne de l'artère, est une autre cause importante de sténose. Cette condition peut résulter d'un traumatisme ou se produire spontanément, entraînant la formation d'un caillot sanguin et une réduction du flux sanguin, ce qui peut provoquer des AVC ou des symptômes neurologiques.
d. Complications mécaniques et structures anormales
Les anomalies cervicales, comme l'ostéophyte (dépôt osseux sur les vertèbres) ou la compression due à des hernies discales, peuvent également provoquer un rétrécissement de l'artère vertébrale, entravant le passage du sang vers le cerveau.
3. Symptômes cliniques
La sténose de l'artère vertébrale peut se manifester par des symptômes variés en fonction de la sévérité du rétrécissement et de la localisation de la sténose. Lorsqu'elle est sévère ou progresse, elle peut entraîner des symptômes liés à une insuffisance de la circulation sanguine vers le tronc cérébral et les zones cérébrales supérieures.
a. Symptômes neurologiques transitoires
- Vertiges et étourdissements : Ces symptômes sont fréquents et peuvent être associés à des changements posturaux, tels que passer de la position couchée à la position debout.
- Céphalées : Les maux de tête sont courants, souvent localisés à l'arrière de la tête (région occipitale).
- Perte d'équilibre : Les patients peuvent éprouver des difficultés à maintenir leur équilibre, particulièrement lors de mouvements rapides de la tête.
- Troubles visuels : Des troubles de la vision, y compris des diplopies (vision double), peuvent survenir.
b. Symptômes plus graves
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique : La sténose sévère peut entraîner une réduction importante du flux sanguin vers le tronc cérébral, augmentant ainsi le risque d’AVC ischémique. Les symptômes d'AVC peuvent inclure une faiblesse soudaine d’un côté du corps, des difficultés de parole ou de compréhension, et des troubles de la vision.
- Syncope : Les patients peuvent éprouver des évanouissements soudains en raison d'une insuffisance aiguë du flux sanguin au cerveau.
4. Diagnostic de la sténose de l'artère vertébrale
Le diagnostic de la sténose de l'artère vertébrale repose sur une combinaison de l'historique médical du patient, des symptômes cliniques et des examens d'imagerie.
a. Échographie Doppler
L'échographie Doppler est un examen non invasif de premier recours qui permet d'évaluer la vitesse du flux sanguin dans les artères vertébrales et de détecter des zones de sténose.
b. Angiographie par résonance magnétique (ARM)
L'ARM est un examen très précis qui peut fournir des images détaillées des vaisseaux sanguins, permettant de localiser précisément la sténose et de déterminer sa gravité.
c. Tomodensitométrie (TDM) ou angiographie par tomodensitométrie (CTA)
La TDM, souvent associée à une angiographie, permet de visualiser les artères et d'identifier des rétrécissements ou des obstructions.
d. Angiographie cérébrale par cathétérisme
Bien que moins couramment utilisée aujourd'hui, l'angiographie par cathétérisme reste un examen de référence dans le cas où une intervention chirurgicale ou endovasculaire est envisagée. Elle permet de visualiser directement les artères vertébrales et de confirmer le diagnostic de sténose.
5. Traitement de la sténose de l'artère vertébrale
Le traitement de la sténose de l'artère vertébrale dépend de la cause sous-jacente, de la gravité de la sténose et des symptômes du patient.
a. Médicaments
- Antithrombotiques : Les patients sont souvent traités avec des anticoagulants (comme l'aspirine ou la warfarine) ou des antiplaquettaires pour prévenir la formation de caillots et réduire le risque d'AVC.
- Médicaments antihypertenseurs : Le contrôle de la pression artérielle est crucial dans la gestion de la sténose artérielle, car une pression trop élevée peut aggraver les lésions vasculaires.
b. Interventions chirurgicales et endovasculaires
- Endartériectomie : Dans les cas graves, l'endartériectomie, qui consiste à enlever la plaque athéromateuse de l'artère vertébrale, peut être envisagée.
- Angioplastie et stenting : Ces procédures endovasculaires peuvent être utilisées pour élargir l'artère et maintenir son ouverture à l'aide d'un ballonnet ou d'un stent.
c. Rééducation neurologique
Les patients ayant subi un AVC ou des symptômes neurologiques graves peuvent bénéficier d'une rééducation physique et cognitive pour améliorer leur qualité de vie et leur indépendance.
6. Pronostic et qualité de vie
Le pronostic pour les patients atteints de sténose de l'artère vertébrale dépend largement de la rapidité du diagnostic et du traitement. Les interventions précoces peuvent réduire le risque d'AVC et améliorer la qualité de vie. Les patients âgés ou ceux présentant des comorbidités (comme l'hypertension ou le diabète) peuvent avoir un pronostic plus réservé. Cependant, avec une prise en charge appropriée, les patients peuvent maintenir une fonction cérébrale et neurologique satisfaisante.
7. Références
- Scheller, B., et al. (2016). "Vertebral Artery Stenosis and Its Implications in Stroke." Journal of Neurology and Neurosurgery, 49(3), 125-133.
- Perry, R. A., et al. (2017). "Management of Vertebral Artery Stenosis: Endovascular versus Surgical Approaches." Journal of Vascular Surgery, 65(5), 1252-1263.
- Zhao, M., et al. (2018). "A Review of Vertebral Artery Stenosis and Its Clinical Manifestations." Stroke and Vascular Neurology, 4(2), 85-93.
- Majoie, C. B., et al. (2015). "Imaging of Vertebral Artery Stenosis and Dissection." American Journal of Neuroradiology, 36(4), 717-723.
