L'Intubation prolongée

Introduction

L'intubation prolongée, définie comme le maintien d’une intubation endotrachéale au-delà de 48 à 72 heures, est une pratique courante dans les soins intensifs pour les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë. Bien qu'elle sauve des vies, elle est associée à des complications potentielles nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

Indications

L'intubation prolongée est souvent indiquée dans les contextes suivants :

1. Insuffisance respiratoire aiguë :
   • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
   • Exacerbations sévères des maladies pulmonaires obstructives chroniques.
2. Chirurgies prolongées ou complexes :
   • Chirurgies cardiaques ou thoraciques majeures.
3. Coma ou altération de l’état de conscience :
   • Traumatisme crânien ou encéphalopathie métabolique.
4. Protection des voies respiratoires :
   • Risque d’aspiration chez les patients avec dysphagie.

Complications

Complications mécaniques

1. Lésions des voies respiratoires :
   • Lésions de la trachée et des cordes vocales.
   • Formation de granulomes ou sténose trachéale.
2. Obstruction du tube :
   • Accumulation de sécrétions ou pliage du tube endotrachéal.

Complications infectieuses

1. Pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM) :
   • Liée à une colonisation bactérienne du tube endotrachéal.
2. Sinusite nosocomiale :
   • Plus fréquente chez les patients intubés prolongément.

Complications systémiques

1. Sepsis :
   • Complication grave secondaire à une infection respiratoire.
2. Effets cardiovasculaires :
   • Hypertension intracrânienne ou hypotension lors de l’extubation.

Gestion et prévention

Stratégies de prévention

1. Soins de la cavité buccale :
   • Utilisation de bains de bouche antiseptiques (ex. chlorhexidine).
2. Positionnement :
   • Surélévation de la tête de lit à 30-45 degrés pour réduire le risque d’aspiration.
3. Protocole de sevrage :
   • Essais de respiration spontanée pour évaluer la possibilité d’extubation précoce.

Surveillance et diagnostic

1. Fibroscopie :
   • Visualisation directe des lésions des voies respiratoires.
2. Cultures microbiologiques :
   • Identification des agents pathogènes responsables d’infections.
3. Imagerie :
   • Radiographie thoracique ou scanner pour évaluer les complications pulmonaires.

Traitements

1. Antibiothérapie ciblée :
   • Administration guidée par les résultats microbiologiques.
2. Dilatation ou stents trachéaux :
   • Gestion des sténoses trachéales.
3. Tracheotomie précoce :
   • Alternative pour réduire les complications liées à l’intubation prolongée.

Rôle de la tracheotomie

La tracheotomie est souvent envisagée lorsque l’intubation doit être maintenue au-delà de 7 à 10 jours. Ses avantages incluent :

• Amélioration du confort du patient.
• Réduction du risque de lésions des voies respiratoires supérieures.
• Facilitation du sevrage ventilatoire.

Pronostic

Les issues dépendent de la cause sous-jacente de l’intubation et de la gestion des complications. Une prise en charge précoce et multidisciplinaire est essentielle pour améliorer les résultats.

Conclusion

L’intubation prolongée est une pratique nécessaire mais non sans risques. La surveillance attentive, les stratégies de prévention et l’utilisation de la tracheotomie lorsque nécessaire sont des éléments clés pour minimiser les complications et optimiser la récupération des patients.

Références

1. American Thoracic Society (ATS). "Guidelines for the Management of Intubated Patients."
2. Esteban, A., et al. (2002). "Outcomes of Prolonged Mechanical Ventilation." The New England Journal of Medicine.
3. Blot, S. I., & Labeau, S. (2014). "Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia." Current Opinion in Critical Care.