La sténose carotidienne

Sténose carotidienne

Introduction

La sténose carotidienne est une affection vasculaire caractérisée par un étrécissement des artères carotides, qui sont les principales artères fournissant le sang au cerveau. Ce phénomène est principalement causé par l’athérosclérose, une accumulation de plaques lipidiques sur la paroi artérielle. La sténose carotidienne représente un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC), ce qui en fait une priorité clinique en termes de diagnostic et de gestion.

Physiopathologie

La sténose carotidienne débute par des lésions de l’endothélium vasculaire provoquées par des facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabagisme et le diabète. Ces lésions favorisent :

1. L’infiltration lipidique : Les lipoprotéines se déposent sous l’endothélium.
2. La réaction inflammatoire : Les macrophages infiltrent les parois artérielles et forment des cellules spumeuses.
3. La formation de plaques athéromateuses : Ces plaques peuvent évoluer et rétrécir la lumière de l’artère, limitant ainsi le débit sanguin.

Avec le temps, ces plaques peuvent être sujettes à des ulcérations ou des ruptures, ce qui peut provoquer la formation de thrombus et augmenter le risque d’embolie cérébrale.

Symptômes

La sténose carotidienne est souvent asymptomatique, mais elle peut être détectée à travers des épisodes transitoires ou permanents d’ischémie cérébrale :

1. Asymptomatique :
   • Découverte fortuite lors d’un examen clinique ou par imagerie.
2. Symptomatique :
   • Accident ischémique transitoire (AIT) : Épisodes réversibles de perte de fonction neurologique (hémiparésie, aphasie).
   • Accident vasculaire cérébral (AVC) : Déficit neurologique permanent conséquent à une ischémie cérébrale majeure.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur des outils cliniques et paracliniques permettant de détecter la sténose et d’évaluer sa gravité :

1. Examen clinique :
   • Recherche d’un souffle carotidien à l’auscultation.
2. Imagerie médicale :
   • Doppler des artères carotides : Premier examen pour évaluer le flux sanguin et l’étendue de la sténose.
   • Angiographie par tomodensitométrie (angioscanner) : Visualisation précise des artères carotides.
   • Angiographie par résonance magnétique (angio-IRM) : Alternative non invasive avec un excellent contraste des tissus mous.
   • Angiographie classique : Gold standard mais invasive, réservée aux cas complexes.
3. Biomarqueurs :
   • Dosage des lipides et des marqueurs inflammatoires pour évaluer le risque cardiovasculaire.

Traitement

Le traitement vise à prévenir les complications telles que les AVC en combinant des interventions médicales, chirurgicales et comportementales :

1. Prise en charge médicale :
   • Antiplaquettaires : Aspirine ou clopidogrel pour réduire le risque de formation de thrombus.
   • Statines : Réduction du cholestérol LDL et stabilisation des plaques.
   • Contrôle des facteurs de risque : Traitement de l’hypertension, arrêt du tabac, gestion du diabète.
2. Interventions chirurgicales et endovasculaires :
   • Endartériectomie carotidienne : Résection des plaques athéromateuses, recommandée pour les sténoses symptomatiques > 70 %.
   • Angioplastie avec pose de stent : Option mini-invasive pour les patients à haut risque chirurgical.
3. Modifications du mode de vie :
   • Alimentation équilibrée (régime DASH ou méditerranéen).
   • Activité physique régulière.
   • Arrêt du tabac.

Pronostic

Le pronostic de la sténose carotidienne dépend de son degré de sévérité, de la présence de symptômes et de la prise en charge précoce. Les patients asymptomatiques avec une sténose modérée peuvent être gérés efficacement avec un traitement médical. En revanche, les patients symptomatiques ou présentant une sténose sévère sont à haut risque d’AVC et nécessitent souvent une intervention.

Références

1. Brott, T. G., et al. (2011). Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. New England Journal of Medicine, 365(1), 11-23.
2. Abbott, A. L., et al. (2015). Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 46(10), 2840-2848.
3. Halliday, A., et al. (2010). 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. The Lancet, 376(9746), 1074-1084.
4. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on carotid stenosis management. (2017). European Stroke Journal, 2(4), 213-220.