L'achalasie œsophagienne

L'achalasie œsophagienne est un trouble rare de la motilité œsophagienne, caractérisé par une défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) à se relâcher et par une absence de péristaltisme dans le corps de l'œsophage. Bien que la plupart des cas soient sporadiques, des formes familiales ont été rapportées, ce qui suggère un rôle important des facteurs génétiques.

I. Définition et Épidémiologie

L'achalasie œsophagienne familiale se réfère à l'apparition de cette pathologie dans plusieurs membres d'une même famille.

• Prévalence : L'achalasie sporadique touche environ 1 personne sur 100 000 par an, tandis que les cas familiaux représentent une fraction bien moindre.
• Hérédité : Les études suggèrent une transmission autosomique dominante ou récessive dans certains cas, bien que des mutations de novo soient également possibles.
• Âge d’apparition : Les formes familiales peuvent se manifester à un âge plus précoce que les formes sporadiques.

II. Physiopathologie

L'achalasie est due à une dégénérescence des neurones du plexus myentérique (ou d'Auerbach), responsables de la relaxation du SIO et des contractions péristaltiques. Dans les formes familiales, cette dégénérescence est probablement influencée par des facteurs génétiques.

1. Rôle génétique

• Des mutations ont été identifiées dans des gènes associés à l’immunité ou au développement neuronal, notamment :
  • Gène HLA-DQ : Une susceptibilité accrue a été observée chez les porteurs de certains haplotypes HLA.
  • Mutations dans les gènes récepteurs neuronaux : Des études ont mis en évidence des anomalies dans les gènes impliqués dans la communication neuronale, bien que ces données restent exploratoires.
• L’implication des interactions entre des facteurs génétiques et environnementaux (infections virales ou réponses immunitaires aberrantes) est également suspectée.

2. Pathogénie commune avec l’achalasie sporadique

• Infiltration lymphocytaire et destruction neuronale dans le plexus myentérique.
• Réduction des neurones produisant le NO (oxyde nitrique), essentiel à la relaxation du SIO.

III. Manifestations Cliniques

Les symptômes de l'achalasie familiale sont similaires à ceux des formes sporadiques, bien que leur présentation puisse varier en gravité et en âge d'apparition.

1. Dysphagie

• Symptôme principal, affectant d'abord les solides, puis les liquides.
• Souvent progressive, elle entraîne un impact significatif sur la qualité de vie et la nutrition.

2. Régurgitations

• Retour involontaire de nourriture non digérée, surtout nocturne.
• Risque accru de pneumopathie par aspiration.

3. Douleur thoracique

• Douleur rétrosternale intermittente, parfois confondue avec des pathologies cardiaques.

4. Perte de poids

• Résulte de la combinaison de la malnutrition et des difficultés à avaler.

IV. Diagnostic

Le diagnostic repose sur une combinaison de tests cliniques, fonctionnels et génétiques.

1. Anamnèse familiale

• Identification de cas similaires dans la famille proche ou élargie.
• Analyse généalogique pour évaluer le mode de transmission possible.

2. Tests fonctionnels œsophagiens

• Manométrie œsophagienne :
  • Méthode de référence.
  • Détecte l’absence de relaxation du SIO et l’absence de péristaltisme.
• Transit baryté :
  • Visualisation d'une dilatation œsophagienne avec un rétrécissement caractéristique en "bec d'oiseau".
• Endoscopie :
  • Exclut d'autres causes de dysphagie, comme des tumeurs ou des sténoses.

3. Analyses génétiques

• Recherche de mutations spécifiques dans les familles touchées, surtout dans les gènes impliqués dans l'immunité ou la neurogénèse.

V. Prise en Charge

1. Options non chirurgicales

• Dilatation pneumatique :
  • Technique consistant à élargir le SIO avec un ballonnet gonflable.
  • Efficace mais avec un risque de récidive.
• Injections de toxine botulique :
  • Réduction temporaire du tonus musculaire du SIO.
  • Généralement utilisée chez les patients qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale.

2. Traitements chirurgicaux

• Myotomie de Heller :
  • Section chirurgicale des fibres musculaires du SIO pour permettre une meilleure déglutition.
  • Souvent combinée avec une fundoplicature pour prévenir le reflux gastro-œsophagien.
• Œsophagectomie :
  • Réservée aux cas sévères ou réfractaires.

3. Suivi nutritionnel

• Régime alimentaire adapté, souvent à base d’aliments liquides ou semi-solides.
• Soutien diététique pour prévenir ou traiter la malnutrition.

4. Suivi familial

• Dépistage des membres de la famille pour détecter d’éventuelles formes précoces ou asymptomatiques.

VI. Pronostic

L’achalasie familiale, bien que chronique, peut être efficacement gérée avec une prise en charge adaptée. Cependant, la nécessité de traitements répétés et le risque de complications, comme le reflux gastro-œsophagien ou des troubles respiratoires, soulignent l'importance d'un suivi à long terme.

VII. Perspectives de Recherche

1. Études génétiques :
   • Identification de nouveaux gènes responsables pour une meilleure compréhension des formes familiales.
2. Thérapies ciblées :
   • Développement de traitements basés sur les mécanismes moléculaires sous-jacents à la dégénérescence neuronale.
3. Registres de maladies rares :
   • Collaboration internationale pour collecter et analyser davantage de cas familiaux, afin d’améliorer les diagnostics et les traitements.

Références

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