L’hyperparathyroïdie primaire et l’ostéite fibrokystique

L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est une maladie endocrinienne caractérisée par une sécrétion excessive de parathormone (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. Cette pathologie entraîne une hypercalcémie et des complications osseuses, rénales et systémiques. L’ostéite fibrokystique, également appelée maladie osseuse de von Recklinghausen, représente une manifestation osseuse avancée et rare de l’HPTP, résultant d’une déminéralisation osseuse sévère.

Épidémiologie

• La HPTP est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie chez les patients ambulatoires.
• Elle touche principalement les femmes post-ménopausées, avec un ratio femme/homme d’environ 3:1.
• Sa prévalence est estimée à 1-2 % dans la population générale adulte, augmentant avec l’âge.

L’ostéite fibrokystique est devenue rare dans les pays développés grâce au diagnostic précoce de la HPTP, mais elle reste observée dans les régions où l’accès aux soins est limité.

Physiopathologie

L’HPTP est caractérisée par une sécrétion excessive de PTH, qui agit sur trois cibles principales pour augmenter les taux de calcium sérique :

1. Os :
   • Augmentation de l’activité ostéoclastique, entraînant une résorption osseuse accrue.
   • Développement de lésions osseuses caractéristiques, notamment les kystes osseux et les tumeurs brunes (amas ostéoclastiques et hémorragiques).
2. Reins :
   • Réabsorption accrue du calcium au niveau tubulaire.
   • Diminution de la réabsorption rénale du phosphate, provoquant une hypophosphatémie.
   • Augmentation de la synthèse de calcitriol (forme active de la vitamine D).
3. Intestin :
   • Augmentation de l’absorption du calcium grâce à l’action du calcitriol.

Dans les stades avancés, ces mécanismes mènent à une déminéralisation osseuse sévère et à l’apparition de lésions fibrokystiques.

Étiologie

Les causes principales de l’HPTP incluent :

1. Adénome parathyroïdien (80-85 %) :
   • Une tumeur bénigne de la parathyroïde est la cause la plus fréquente.
2. Hyperplasie parathyroïdienne (10-15 %) :
   • Hypertrophie diffuse des glandes parathyroïdes, souvent associée à des syndromes héréditaires (ex. : NEM 1 ou 2).
3. Carcinome parathyroïdien (<1 %) :
   • Rare, mais associé à une hypercalcémie sévère.

Manifestations cliniques

Les symptômes varient selon la gravité de la maladie et les organes affectés.

1. Symptômes osseux (ostéite fibrokystique) :
   • Douleurs osseuses généralisées ou localisées.
   • Fractures pathologiques, notamment au niveau des os longs.
   • Déformations osseuses visibles dans les stades avancés.
   • Radiologiquement, on observe des kystes, des zones de résorption sous-périostée (en particulier sur les phalanges) et des tumeurs brunes.
2. Symptômes rénaux :
   • Lithiase rénale (calculs de calcium).
   • Néphrocalcinose (dépôts calciques dans le parenchyme rénal).
   • Polyurie et polydipsie.
3. Symptômes gastro-intestinaux :
   • Nausées, vomissements, constipation et ulcères gastro-duodénaux.
4. Manifestations neurologiques :
   • Fatigue, faiblesse musculaire, troubles de l’humeur, voire confusion.
5. Manifestations cardiovasculaires :
   • Hypertension et calcifications vasculaires.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur une combinaison de paramètres biologiques et d’imagerie.

1. Tests biologiques :
   • Hypercalcémie (calcium sérique augmenté).
   • PTH élevée ou inappropriée (dans un contexte d’hypercalcémie).
   • Hypophosphatémie fréquente.
   • Phosphatase alcaline élevée, reflet de l’activité ostéoclastique.
2. Radiographies osseuses :
   • Résorption sous-périostée, particulièrement sur les bords des phalanges.
   • Kystes osseux et tumeurs brunes.
   • Déminéralisation généralisée dans les cas avancés.
3. Imagerie fonctionnelle :
   • Scintigraphie parathyroïdienne au sestamibi : localisation des adénomes.
   • Échographie cervicale ou IRM pour les lésions parathyroïdiennes.
4. Densitométrie osseuse (DXA) :
   • Réduction marquée de la densité osseuse, surtout au niveau du radius distal.

Traitement

Le traitement vise à normaliser les taux de calcium sérique et à prévenir les complications.

1. Chirurgie (parathyroïdectomie) :
   • Traitement curatif pour les adénomes ou hyperplasies.
   • Indiquée en cas d’hypercalcémie symptomatique, d’atteinte rénale ou osseuse.
2. Traitement médical :
   • Bisphosphonates : Pour réduire la résorption osseuse.
   • Cinacalcet : Modulateur allostérique du récepteur sensible au calcium, utile pour réduire la PTH dans les cas inopérables.
   • Hydratation et diurétiques (furosémide) pour gérer l’hypercalcémie aiguë.
3. Supplémentation :
   • Correction de l’hypovitaminose D et apport en phosphate si nécessaire.

Complications

• Ostéoporose et fractures pathologiques.
• Lithiase rénale et insuffisance rénale chronique.
• Calcifications vasculaires, augmentant le risque cardiovasculaire.
• Rarement, crise hypercalcémique, nécessitant une prise en charge en urgence.

Pronostic

Après une parathyroïdectomie réussie, les symptômes osseux et rénaux s’améliorent généralement. Les lésions osseuses sévères (ostéite fibrokystique) peuvent toutefois laisser des séquelles permanentes.

Prévention et dépistage

• Dépistage recommandé pour les patients ayant une hypercalcémie asymptomatique persistante.
• Surveillance régulière chez les patients présentant un risque accru (antécédents familiaux, NEM).

Référence: https://drive.google.com/file/d/18H9_Ib0JFc-htIPaQvz8zS12HBo3ygWg/view?usp=drive_link