La porphyrie aiguë intermittente : Physiopathologie, diagnostic et prise en charge
La porphyrie aiguë intermittente (PAI) est une maladie métabolique héréditaire rare due à un défaut enzymatique dans la biosynthèse de l’hémoglobine. Cette affection appartient au groupe des porphyries hépatiques aiguës et se caractérise par des crises aiguës potentiellement graves, alternant avec des périodes asymptomatiques.
Physiopathologie
La PAI est causée par une déficience partielle de l’enzyme hydroxyméthylbilane synthétase (HMBS), également connue sous le nom de porphobilinogène (PBG) déaminase. Cette enzyme intervient dans la voie de synthèse de l’hémoglobine, et son défaut entraîne l’accumulation de précurseurs toxiques tels que l’acide δ-aminolévulinique (δ-ALA) et le porphobilinogène (PBG).
- Dysfonctionnement enzymatique :
- Mutation du gène HMBS situé sur le chromosome 11.
- Hérédité autosomique dominante avec expression variable.
- Déclenchement des crises :
- Facteurs exogènes : médicaments, infections, jeûne, stress.
- Facteurs endogènes : fluctuations hormonales, notamment pendant le cycle menstruel.
- Conséquences biochimiques :
- L’accumulation de δ-ALA et de PBG est neurotoxique, affectant les systèmes nerveux central et autonome.
Manifestations cliniques
Les crises aiguës de PAI se manifestent par des symptômes variés qui peuvent compliquer le diagnostic :
- Symptômes neurologiques :
- Douleurs abdominales intenses, non spécifiques.
- Neuropathie motrice ou sensitive.
- Convulsions.
- Faiblesse musculaire pouvant progresser vers une paralysie.
- Troubles psychiatriques :
- Anxiété.
- Confusion mentale, hallucinations.
- Dépression ou état maniaque.
- Dysfonctionnement autonome :
- Hypertension.
- Tachycardie.
- Troubles gastro-intestinaux (constipation, nausées, vomissements).
- Autres signes :
- Urines rouge foncé ou brunâtres en raison de la présence de PBG oxydé.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la combinaison d’une forte suspicion clinique et de tests biologiques :
- Examens biologiques :
- Dosage urinaire de PBG et δ-ALA (élevés pendant les crises).
- Détection de mutations génétiques HMBS pour confirmation.
- Différentiel :
- Exclusion d’autres causes de douleurs abdominales (appendicite, pancréatite).
- Tests pour éliminer d’autres troubles neurologiques (sclérose en plaques, Guillain-Barré).
- Marqueurs associés :
- Hyponatrémie, fréquente lors des crises.
- Anomalies fonctionnelles hépatiques.
Prise en charge
La prise en charge des crises aiguës et la prévention des rechutes sont essentielles :
- Traitement des crises aiguës :
- Administration d’hémine intraveineuse (Normosang®) pour réguler la synthèse de l’hémoglobine.
- Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques, bétabloquants pour contrôler l’hypertension.
- Correction des troubles électrolytiques.
- Prévention :
- Éviction des médicaments porphyrinogènes (barbituriques, sulfas).
- Gestion des facteurs de stress (psychologique, diététique).
- Contraception hormonale adaptée chez les femmes.
- Suivi à long terme :
- Surveillance régulière des précurseurs urinaires.
- Conseils génétiques pour les membres de la famille.
Pronostic
Avec un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée, la PAI est compatible avec une bonne qualité de vie. Toutefois, des complications graves (insuffisance respiratoire, atteintes rénales) peuvent survenir lors de crises répétées ou mal traitées.
Références
- Balwani, M., & Desnick, R. J. (2012). “The porphyrias: Advances in diagnosis and treatment.” Blood, 120(23), 4496-4504.
- Stein, P. E., Badminton, M. N., & Rees, D. C. (2017). “Update review of the acute porphyrias.” British Journal of Haematology, 176(4), 527-538.
- Elder, G., Harper, P., Badminton, M., et al. (2013). “The incidence of inherited porphyrias in Europe.” Journal of Inherited Metabolic Disease, 36(5), 849-857.
- Puy, H., Gouya, L., & Deybach, J. C. (2010). “Porphyrias.” The Lancet, 375(9718), 924-937.
