L'acidose tubulaire rénale distale primitive familiale

L'acidose tubulaire rénale distale primitive familiale (ATRd), également appelée acidose tubulaire distale héréditaire, est un trouble rénal rare caractérisé par une incapacité des tubules distaux à sécréter efficacement les ions hydrogène (H⁺) dans les urines, entraînant une acidose métabolique hyperchlorémique. Cette pathologie est liée à des anomalies génétiques affectant les protéines essentielles à l'équilibre acido-basique rénal.

1. Physiopathologie

Dans un rein normal, les tubules distaux et les cellules intercalaires α des tubules collecteurs jouent un rôle clé dans l'excrétion des ions H⁺, processus crucial pour maintenir un pH sanguin physiologique (7,35–7,45). En cas de dysfonctionnement, les conséquences incluent :

1. Accumulation systémique d'acides :
   • Une incapacité à acidifier l'urine conduit à une acidose métabolique chronique.
2. Perte de bicarbonates :
   • L'incapacité des reins à conserver les bicarbonates aggrave l'acidose métabolique.
3. Hypokaliémie :
   • L’augmentation de l’échange sodium-potassium dans les tubules entraîne une fuite accrue de potassium dans les urines.
4. Néphrocalcinose et lithiase rénale :
   • L’augmentation du calcium urinaire et un pH urinaire élevé favorisent la précipitation de sels calciques dans les reins.

2. Étiologie génétique

L'ATRd familiale est due à des mutations dans des gènes impliqués dans les fonctions des cellules intercalaires α. Les principaux gènes impliqués sont :

1. ATP6V1B1 et ATP6V0A4 :
   • Ces gènes codent pour des sous-unités de la pompe H⁺-ATPase vacuolaire, essentielle à la sécrétion des ions H⁺.
   • Les mutations dans ces gènes sont associées à une ATRd autosomique récessive, souvent liée à une surdité neurosensorielle.
2. SLC4A1 :
   • Ce gène code pour l'échangeur anionique 1 (AE1), responsable du transport des bicarbonates.
   • Les mutations sont associées à une ATRd autosomique dominante, généralement sans surdité.

3. Manifestations cliniques

L'ATRd se manifeste principalement dans l'enfance, bien que des formes plus légères puissent être diagnostiquées plus tard. Les symptômes incluent :

1. Symptômes métaboliques et rénaux :
   • Acidose métabolique chronique.
   • Hypokaliémie (provoquant faiblesse musculaire, paralysies transitoires).
   • Néphrocalcinose et lithiases rénales.
2. Retard de croissance :
   • Un retard staturo-pondéral est fréquent chez les enfants non traités en raison d’une acidose chronique.
3. Déformations osseuses :
   • Ostéomalacie ou rachitisme, causés par une perturbation de l'équilibre phosphocalcique.
4. Surdité neurosensorielle :
   • Présente dans les formes récessives liées aux mutations ATP6V1B1 et ATP6V0A4.

4. Diagnostic

Le diagnostic repose sur des analyses biologiques et génétiques, complétées par des examens d'imagerie.

1. Analyses biologiques :
   • Acidose métabolique hyperchlorémique (anion gap normal).
   • pH urinaire inapproprié (>5,5) malgré l'acidose systémique.
   • Hypokaliémie.
   • Hypercalciurie et hypocitraturie.
2. Tests fonctionnels rénaux :
   • Test de charge acide (chlorure d'ammonium) pour évaluer la capacité des reins à acidifier l'urine.
3. Imagerie rénale :
   • Échographie montrant une néphrocalcinose ou des calculs rénaux.
4. Analyse génétique :
   • Séquençage des gènes ATP6V1B1, ATP6V0A4, et SLC4A1 pour confirmer le diagnostic.

5. Prise en charge et traitement

L'objectif principal du traitement est de corriger l'acidose métabolique et de prévenir les complications à long terme :

1. Correction de l'acidose :
   • Administration de bicarbonates ou de citrates (2-5 mEq/kg/j).
2. Gestion de l’hypokaliémie :
   • Suppléments de potassium si nécessaire.
3. Prévention des complications rénales :
   • Surveillance régulière de la fonction rénale, du calcium et du citrate urinaires.
   • Hydratation abondante pour prévenir la lithiase.
4. Traitement des complications osseuses :
   • Suppléments en vitamine D et calcium.
5. Prise en charge de la surdité (dans les formes récessives) :
   • Appareillage auditif ou implants cochléaires si nécessaire.

6. Pronostic

Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée permettent généralement de prévenir les complications graves et d'assurer une croissance et un développement normaux. Cependant, des complications rénales chroniques (insuffisance rénale) peuvent survenir chez les patients non traités ou diagnostiqués tardivement.

Références

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