Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une maladie rare mais potentiellement mortelle qui se caractérise par la formation de microthrombi dans les petits vaisseaux sanguins. Ce syndrome est marqué par une thrombocytopénie sévère (diminution des plaquettes) et une anémie hémolytique microangiopathique (destruction des globules rouges). La formation de microthrombi empêche une bonne circulation sanguine et peut entraîner des défaillances multi-organes. Le PTT est dû principalement à une déficience de l'enzyme ADAMTS13, qui joue un rôle essentiel dans la régulation de la coagulation.
Physiopathologie
L'ADAMTS13 est une protéase responsable du clivage du facteur von Willebrand (vWF), une protéine qui aide les plaquettes à adhérer aux sites de lésion vasculaire pour former des caillots. En cas de carence ou d'inhibition de l'ADAMTS13, les multimères de vWF s'accumulent, augmentant ainsi l'adhésion plaquettaire et conduisant à la formation de microthrombi. Ces microthrombi peuvent obstruer les petits vaisseaux sanguins, provoquant des lésions aux organes cibles tels que le cerveau, le cœur, et les reins.
Il existe deux formes principales de PTT :
- PTT acquis : Le plus fréquent, il est souvent d'origine auto-immune. Des auto-anticorps dirigés contre l'ADAMTS13 empêchent son activité normale.
- PTT héréditaire (ou syndrome de Upshaw-Schulman) : Cette forme rare est causée par des mutations génétiques entraînant une déficience congénitale en ADAMTS13.
Épidémiologie
Le PTT est une maladie rare, avec une incidence annuelle estimée entre 2 et 6 cas par million d'habitants. Elle affecte principalement les adultes, mais peut également survenir chez les enfants. Les femmes semblent être touchées plus fréquemment que les hommes, surtout pendant la grossesse ou dans les périodes post-partum, ce qui suggère que des facteurs hormonaux pourraient jouer un rôle.
Signes et symptômes
Le tableau clinique du PTT est souvent décrit par la "pentade classique" :
- Thrombocytopénie : Un faible nombre de plaquettes entraîne des saignements sous-cutanés visibles sous forme de pétéchies ou de purpura.
- Anémie hémolytique microangiopathique : Elle se manifeste par une destruction des globules rouges, provoquant fatigue, pâleur, et jaunisse.
- Atteinte neurologique : Les patients peuvent présenter des symptômes neurologiques variés tels que des maux de tête, des troubles de la conscience, des convulsions, et des accidents vasculaires cérébraux.
- Atteinte rénale : Le PTT peut provoquer une insuffisance rénale, bien que cette atteinte soit souvent moins sévère que dans le syndrome hémolytique et urémique (SHU).
- Fièvre : Dans certains cas, une fièvre peut être présente, bien que ce ne soit pas systématique.
Il est important de noter que la pentade complète n'est pas toujours présente et que le diagnostic repose souvent sur l'identification des deux premiers critères, associés à un faible taux d'ADAMTS13.
Diagnostic
Le diagnostic de PTT repose sur plusieurs éléments cliniques et biologiques :
- Numération des plaquettes et hémogramme : La thrombocytopénie et les signes d'hémolyse (comme la présence de schistocytes, fragments de globules rouges, dans le sang) sont des indices importants.
- Dosage de l'ADAMTS13 : Un taux d’activité d'ADAMTS13 inférieur à 10% est caractéristique du PTT. La présence d’anticorps anti-ADAMTS13 confirme un PTT acquis.
- Autres tests d’hémolyse : Les marqueurs d'hémolyse, tels que la lactate déshydrogénase (LDH) élevée, la baisse de l’haptoglobine, et la bilirubine élevée, sont généralement présents.
L'utilisation de l'électrophorèse, du frottis sanguin, et d'autres tests peut être complémentaire pour différencier le PTT d'autres syndromes thrombotiques microangiopathiques (TMA).
Prise en charge et traitement
Le PTT est une urgence médicale nécessitant une prise en charge immédiate. Le traitement a pour objectif de restaurer l'activité de l'ADAMTS13, d'éliminer les anticorps inhibiteurs (dans les formes auto-immunes), et de prévenir les complications des microthrombi.
Échanges plasmiques
Les échanges plasmatiques (plasmaphérèse) sont le traitement de première ligne pour le PTT acquis. Ce procédé permet de retirer les auto-anticorps circulants contre ADAMTS13 et de restaurer les niveaux de cette enzyme par l’ajout de plasma frais contenant de l'ADAMTS13 fonctionnel. Ce traitement doit être instauré rapidement, idéalement dans les heures suivant le diagnostic.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes sont souvent administrés en complément des échanges plasmatiques pour réduire la production d'anticorps auto-immuns. Ces médicaments agissent en diminuant l’inflammation et la réponse immunitaire.
Immunosuppresseurs et biothérapies
Chez les patients réfractaires aux échanges plasmatiques et aux corticostéroïdes, d'autres agents immunosuppresseurs tels que le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, peuvent être utilisés. Le rituximab cible les lymphocytes B producteurs d'anticorps, aidant ainsi à réduire les auto-anticorps anti-ADAMTS13.
Traitement de soutien
Le soutien symptomatique, tel que la prise en charge des complications rénales et la gestion de la pression artérielle, est crucial. Les transfusions plaquettaires sont généralement évitées en raison du risque d'aggraver la formation de caillots, sauf en cas de saignement menaçant le pronostic vital.
Pronostic
Avec un traitement rapide et adapté, le pronostic du PTT s’est amélioré de manière significative. Le taux de survie dépasse les 80% chez les patients traités. Cependant, les récidives sont fréquentes, en particulier dans les formes auto-immunes. Un suivi à long terme est essentiel, car des rechutes peuvent survenir des années après l'épisode initial. Chez certains patients, une surveillance régulière de l'ADAMTS13 est nécessaire pour anticiper les récidives.
Complications à long terme
Même après une rémission clinique, certains patients peuvent présenter des séquelles neurologiques ou une insuffisance rénale persistante. Par ailleurs, des études ont montré une prédisposition accrue des patients atteints de PTT à d'autres maladies auto-immunes et à des affections cardiovasculaires.
Conclusion
Le purpura thrombotique thrombocytopénique est une maladie grave mais traitable si le diagnostic et la prise en charge sont réalisés rapidement. L'identification précoce des symptômes et la mise en place des échanges plasmatiques constituent les clés de la survie. Les avancées récentes, notamment les biothérapies, offrent de nouvelles perspectives pour les cas réfractaires, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer encore les résultats et la prévention des rechutes.
Référence: https://drive.google.com/file/d/1JSpeBUAQ5lpzsMPnYatffXR-I3GKfQpc/view?usp=drive_link
