La thrombose portale est une obstruction de la veine porte par un caillot sanguin (thrombus), empêchant le sang provenant des organes digestifs de circuler vers le foie. Cette condition, bien que relativement rare, représente une complication grave, surtout chez les personnes atteintes de maladies hépatiques chroniques ou de troubles de la coagulation. La thrombose de la veine porte peut être aiguë ou chronique et présente des risques importants, tels que l’hypertension portale, l’ischémie intestinale et, dans les cas graves, la défaillance hépatique. Ce texte aborde les causes, les symptômes, le diagnostic, le traitement et la prévention de la thrombose portale.
Causes et facteurs de risque de la thrombose portale
La thrombose de la veine porte est causée par une combinaison de facteurs liés à une diminution du flux sanguin dans la veine, des lésions de la paroi veineuse ou une hypercoagulabilité sanguine. Voici les principaux facteurs de risque :
- Cirrhose hépatique : Chez les personnes atteintes de cirrhose, l’obstruction du flux sanguin au niveau du foie peut provoquer une stase sanguine dans la veine porte, favorisant ainsi la formation de caillots.
- Cancer hépatobiliaire : Les cancers primaires du foie, tels que le carcinome hépatocellulaire, peuvent envahir ou comprimer la veine porte, augmentant le risque de thrombose.
- Troubles de la coagulation : Des anomalies génétiques, comme les mutations du facteur V Leiden, ou des troubles acquis, tels que le syndrome des antiphospholipides, peuvent rendre le sang plus propice à la coagulation.
- Infections intra-abdominales : Certaines infections, telles que les infections intra-abdominales ou la cholécystite, peuvent entraîner une inflammation des veines voisines et favoriser la thrombose portale.
- Traumatismes et interventions chirurgicales : Des interventions chirurgicales au niveau de l’abdomen, comme une greffe du foie, ou des traumatismes peuvent léser la veine porte, augmentant le risque de thrombose.
- Conditions prothrombotiques : Les maladies myéloprolifératives (ex. : polyglobulie) et certains états de grossesse sont associés à une augmentation de la coagulation, ce qui peut entraîner la formation d'un thrombus.
Symptômes de la thrombose portale
Les manifestations cliniques de la thrombose portale varient en fonction de l’étendue de l’obstruction et de sa nature (aiguë ou chronique). En général, les symptômes peuvent inclure :
- Douleur abdominale : C’est souvent le symptôme le plus fréquent, résultant de la distension des veines congestionnées ou de l’ischémie intestinale.
- Ascite : Accumulation de liquide dans la cavité abdominale due à l’augmentation de la pression dans la veine porte.
- Splénomégalie : L’augmentation de la pression dans la veine splénique, en raison de l’obstruction portale, peut entraîner une augmentation de la taille de la rate.
- Hémorragie digestive : Les varices œsophagiennes et gastriques, dues à l’hypertension portale secondaire à la thrombose, sont susceptibles de provoquer des hémorragies digestives, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
- Fièvre et nausées : Dans le cas d’une thrombose portale aiguë, le patient peut présenter des signes d'infection ou d'inflammation, accompagnés de fièvre.
Diagnostic de la thrombose portale
Le diagnostic de la thrombose portale repose sur un ensemble de signes cliniques, d'examens d'imagerie et, dans certains cas, de tests sanguins visant à évaluer la fonction hépatique et la coagulabilité.
- Échographie Doppler : Elle permet de visualiser directement la veine porte et d’évaluer la présence d’un thrombus. L’échographie Doppler est le test de première intention, car elle est non invasive et très efficace.
- Tomodensitométrie (CT-scan) et IRM : Ces examens d’imagerie fournissent une vue détaillée de l’anatomie vasculaire et permettent de visualiser l’extension de la thrombose vers les veines mésentériques ou spléniques. L’IRM avec contraste est particulièrement utile pour visualiser les flux sanguins et détecter les zones de thrombose.
- Bilan de la coagulation : En cas de suspicion de thrombose, des tests sanguins pour détecter les troubles de la coagulation (facteur V Leiden, mutations du gène de la prothrombine, taux de protéine C, protéine S, et antithrombine) peuvent être réalisés pour identifier une condition prédisposante.
- Endoscopie digestive : Chez les patients présentant des signes d’hypertension portale, une endoscopie peut être réalisée pour détecter la présence de varices œsophagiennes, indiquant une hypertension portale secondaire.
Complications de la thrombose portale
La thrombose portale peut entraîner plusieurs complications, notamment :
- Hypertension portale : L’obstruction de la veine porte entraîne une augmentation de la pression, qui peut provoquer des varices œsophagiennes, gastriques et rectales, entraînant un risque d’hémorragie digestive.
- Ischémie intestinale : Une thrombose qui s’étend aux veines mésentériques peut entraîner une ischémie de l’intestin, une complication potentiellement fatale nécessitant une intervention chirurgicale urgente.
- Insuffisance hépatique : Dans les cas graves, la thrombose de la veine porte peut altérer la fonction hépatique, surtout chez les personnes ayant déjà une maladie hépatique.
Traitement de la thrombose portale
Le traitement de la thrombose portale dépend de la nature de la thrombose (aiguë ou chronique), de son étendue et des éventuelles complications.
- Anticoagulants : Les anticoagulants sont administrés dans les formes aiguës pour empêcher la propagation du caillot et réduire la pression portale. Les anticoagulants oraux directs (DOACs) sont de plus en plus utilisés, bien que l’héparine reste courante pour un traitement initial.
- Thrombolyse : Dans les cas graves ou lorsqu’il existe un risque d’ischémie intestinale, une thrombolyse (dissolution du caillot) peut être effectuée par cathéter directement dans la veine porte, bien que ce traitement comporte un risque élevé de saignement.
- Shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) : Le TIPS est une intervention qui consiste à placer un stent dans le foie pour détourner le sang de la veine porte vers les veines hépatiques, ce qui réduit la pression portale. Cette procédure est souvent utilisée pour les patients atteints d’hypertension portale avec complications hémorragiques.
- Traitement des varices œsophagiennes : En cas d’hémorragie digestive due à des varices, une ligature ou une sclérothérapie des varices peut être réalisée lors d’une endoscopie pour stopper le saignement.
Prévention de la thrombose portale
Chez les personnes à risque, plusieurs mesures préventives peuvent être prises pour réduire la probabilité de formation de caillots dans la veine porte :
- Traitement des conditions prothrombotiques : La prise en charge des troubles de la coagulation et des maladies hématologiques réduit le risque de thrombose.
- Prévention des infections intra-abdominales : Le traitement rapide des infections abdominales et des conditions inflammatoires est essentiel pour éviter les lésions veineuses et les risques d’inflammation.
- Activité physique régulière : La pratique d’une activité physique adaptée est conseillée, surtout après une intervention chirurgicale, pour favoriser le retour veineux et réduire la stase sanguine.
- Éviter les facteurs de risque de maladies hépatiques : La consommation d’alcool doit être modérée, et toute atteinte hépatique chronique doit être surveillée et traitée pour éviter l'aggravation des dommages hépatiques.
Conclusion
La thrombose portale est une affection grave qui peut entraîner des complications importantes en raison de l’obstruction de la circulation sanguine vers le foie. Les progrès en imagerie médicale permettent un diagnostic précoce, tandis que les nouvelles options thérapeutiques, notamment le TIPS et les traitements anticoagulants, offrent des solutions pour réduire les complications. La prévention joue un rôle clé, en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque, afin de réduire l’incidence de cette affection potentiellement dévastatrice.
Référence: https://drive.google.com/file/d/1JSpeBUAQ5lpzsMPnYatffXR-I3GKfQpc/view?usp=drive_link
