L'excès de cortisol : étiologies, manifestations et prise en charge

Introduction

Le cortisol, principal glucocorticoïde produit par les glandes surrénales, joue un rôle essentiel dans la régulation du métabolisme, de la réponse au stress et de l’homéostasie immunitaire. Cependant, un excès de cortisol, qu'il soit endogène ou exogène, peut entraîner une affection connue sous le nom d’hypercortisolisme ou syndrome de Cushing. Ce document explore les causes, les manifestations cliniques, le diagnostic et les options thérapeutiques associées à l’excès de cortisol.

Physiologie du cortisol

Le cortisol est synthétisé par le cortex surrénal en réponse à la stimulation de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) produite par l’hypophyse. La sécrétion de l’ACTH est elle-même contrôlée par l’hormone de libération de la corticotropine (CRH) produite par l’hypothalamus. Ce système fonctionne selon un mécanisme de rétrocontrôle négatif.

Le cortisol a une influence majeure sur :

• Le métabolisme glucidique, lipidique et protéique.
• La régulation de la pression artérielle.
• La modulation de la réponse inflammatoire et immunitaire.

Étiologies de l’excès de cortisol

Hypercortisolisme endogène

1. Causes dépendantes de l’ACTH
   • Maladie de Cushing : Adénome hypophysaire sécrétant de l’ACTH.
   • Sécrétion ectopique d’ACTH : Tumeurs neuroendocrines (p. ex. carcinome bronchique).
2. Causes indépendantes de l’ACTH
   • Adénome ou carcinome surrénal : Production autonome de cortisol.
   • Hyperplasie surrénale micronodulaire ou macronodulaire.

Hypercortisolisme exogène

• Corticothérapie prolongée : Utilisation de glucocorticoïdes pour des maladies inflammatoires ou auto-immunes.

Manifestations cliniques de l’excès de cortisol

Les signes et symptômes varient selon la durée et l’étendue de l’excès de cortisol :

• Signes généraux : Prise de poids, faiblesse musculaire proximale.
• Signes cutanés : Peau fine, vergetures violacées, hématomes spontanés.
• Troubles métaboliques : Hyperglycémie, dyslipidémie.
• Troubles osseux : Ostéoporose, fractures pathologiques.
• Troubles psychiques : Dépression, anxiété, troubles cognitifs.
• Autres : Hypertension artérielle, infections récurrentes.

Diagnostic

Interrogatoire et examen clinique

• Recherche des signes cliniques typiques (visage lunaire, obésité tronculaire, bosse de bison).
• Antécédents médicaux, notamment exposition aux glucocorticoïdes.

Examens biologiques

1. Dosages hormonaux
   • Cortisol libre urinaire (CLU) sur 24 heures.
   • Cortisol sérique à minuit (présumé élevé en cas d’hypercortisolisme).
   • Test de suppression à la dexaméthasone à faible dose.
2. Dosage de l’ACTH
   • ACTH élevée : cause dépendante de l’ACTH.
   • ACTH basse : cause indépendante de l’ACTH.

Imagerie

• IRM hypophysaire pour la maladie de Cushing.
• Scanner surrénal pour les tumeurs.
• PET-scan en cas de sécrétion ectopique d’ACTH.

Tests dynamiques

• Test de stimulation à la CRH ou étude des rythmes circadiens du cortisol.

Prise en charge

Traitement étiologique

1. Maladie de Cushing
   • Chirurgie hypophysaire transsphénoïdienne.
   • Radiothérapie en cas d’échec chirurgical.
2. Tumeurs surrénaliennes
   • Adénomectomie ou surrénalectomie.
   • Chimiothérapie pour les carcinomes.
3. Sécrétion ectopique d’ACTH
   • Résection de la tumeur responsable si possible.
   • Médication anti-surrénalienne (métyrapone, mitotane).

Traitement symptomatique

• Contrôle de l’hypertension et de l’hyperglycémie.
• Biphosphonates pour prévenir l’ostéoporose.

Complications

L’hypercortisolisme non traité peut entraîner des complications graves :

• Diabète de type 2.
• Maladies cardiovasculaires.
• Infections opportunistes.

Conclusion

Un excès de cortisol, qu’il soit d’origine endogène ou exogène, est une pathologie aux multiples facettes. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels pour éviter les complications à long terme.

Références

1. Nieman L.K., et al. "The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008.
2. Lacroix A., et al. "Cushing's Syndrome." The Lancet, 2015.
3. Newell-Price J., et al. "Cushing's Syndrome." The New England Journal of Medicine, 2006.
4. Melmed S., et al. "Williams Textbook of Endocrinology." 14e édition, Elsevier, 2019.