La cholangite biliaire primitive

La cholangite biliaire primitive (CBP) est une maladie hépatique auto-immune chronique qui affecte les petites voies biliaires intra-hépatiques. Auparavant appelée cirrhose biliaire primitive, la CBP entraîne une inflammation progressive et la destruction des canaux biliaires, ce qui peut conduire à une fibrose hépatique, une cirrhose, et éventuellement une insuffisance hépatique si elle n'est pas traitée.

Physiopathologie

La cholangite biliaire primitive est caractérisée par une réaction auto-immune dirigée contre les cellules épithéliales des petits canaux biliaires du foie. Le mécanisme exact qui déclenche cette auto-immunité n’est pas complètement élucidé, mais plusieurs facteurs sont impliqués, notamment des prédispositions génétiques, des facteurs environnementaux et des réponses immunitaires aberrantes.

1. Auto-immunité : La CBP est associée à la présence d'auto-anticorps spécifiques, principalement les anticorps anti-mitochondries (AMA), détectés dans plus de 90 % des cas. Ces anticorps ciblent la pyruvate déshydrogénase, une enzyme présente dans les mitochondries des cellules épithéliales biliaires. La destruction progressive des cellules épithéliales biliaires entraîne une inflammation des voies biliaires et une stase de la bile dans le foie (cholestase), ce qui endommage les hépatocytes.
2. Prédisposition génétique : Bien que la cause exacte de la CBP soit inconnue, il existe une composante génétique. Des études montrent une incidence plus élevée de CBP chez les patients ayant des antécédents familiaux de maladies auto-immunes et une association avec certains allèles du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH), notamment les allèles HLA-DRB1.
3. Facteurs environnementaux : Il est suggéré que des facteurs environnementaux, tels que des infections virales ou bactériennes, des toxines environnementales, ou des déséquilibres microbiens intestinaux, pourraient jouer un rôle en déclenchant la réponse auto-immune chez des individus génétiquement prédisposés.

Manifestations cliniques

Les symptômes de la cholangite biliaire primitive varient largement entre les patients, et certains peuvent rester asymptomatiques pendant des années. Cependant, les manifestations cliniques les plus fréquentes incluent :

1. Fatigue : La fatigue est un symptôme courant et souvent débilitant dans la CBP. Elle peut être sévère et affecter considérablement la qualité de vie des patients, indépendamment de l’avancement de la maladie hépatique.
2. Prurit : Le prurit, ou démangeaison intense, est une autre caractéristique fréquente de la CBP. Ce symptôme est souvent plus prononcé la nuit et peut être localisé ou généralisé. Il est causé par l'accumulation de sels biliaires dans la peau en raison de la cholestase.
3. Ictère : L'ictère (jaunissement de la peau et des yeux) est un signe tardif de la maladie, qui survient lorsque la cholestase progresse et que la bilirubine s'accumule dans le sang.
4. Xanthomes : Les patients atteints de CBP peuvent développer des xanthomes, des dépôts graisseux sous la peau, souvent visibles au niveau des paupières (xanthélasmas), dus à l'hypercholestérolémie associée à la cholestase.
5. Douleur dans l'hypochondre droit : Une gêne ou une douleur dans la région du foie (hypochondre droit) peut survenir en raison de l'inflammation hépatique.
6. Symptômes extrahépatiques : Les patients atteints de CBP présentent fréquemment des maladies auto-immunes associées, telles que le syndrome de Sjögren, la thyroïdite de Hashimoto, ou la sclérodermie, qui peuvent influencer les manifestations cliniques.

Diagnostic

Le diagnostic de la cholangite biliaire primitive repose sur une combinaison de critères cliniques, biologiques, et histologiques.

1. Biomarqueurs sériques : La présence d'anticorps anti-mitochondries (AMA) dans le sérum est le marqueur le plus spécifique de la CBP, présent dans plus de 90 % des cas. D'autres marqueurs d'auto-immunité, comme les anticorps anti-nucléaires (ANA) ou les anticorps anti-actine, peuvent également être détectés.
2. Tests de la fonction hépatique : Les tests biochimiques hépatiques montrent souvent une élévation des enzymes cholestatiques, en particulier la phosphatase alcaline (ALP) et la gamma-glutamyl transférase (GGT). L'élévation de la bilirubine sérique est généralement un signe de maladie avancée.
3. Histopathologie : Une biopsie hépatique peut être réalisée pour confirmer le diagnostic, bien qu’elle ne soit pas toujours nécessaire si les tests sérologiques sont caractéristiques. L'examen histologique montre une inflammation des canaux biliaires interlobulaires et une destruction progressive des petites voies biliaires.
4. Imagerie : L'imagerie hépatobiliaire par échographie ou IRM permet d'évaluer l'état du foie et d'exclure d'autres causes de cholestase.

Traitement

Le traitement de la cholangite biliaire primitive vise à ralentir la progression de la maladie et à soulager les symptômes, bien qu'il n'existe pas de remède définitif.

1. Acide ursodésoxycholique (AUDC) : L'AUDC est le traitement de première intention pour la CBP. Il s'agit d'un acide biliaire hydrophile qui aide à améliorer le flux de la bile et à réduire la progression de la fibrose hépatique. Il est efficace pour la majorité des patients, ralentissant la progression de la maladie et réduisant la mortalité liée à la CBP.
2. Acide obéticholique (AOC) : Pour les patients qui ne répondent pas suffisamment à l'AUDC, l'AOC est une option thérapeutique de deuxième ligne. Ce médicament est un agoniste du récepteur farnésoïde X, qui régule la synthèse des acides biliaires et diminue l'inflammation dans le foie.
3. Antiprurigineux : Le prurit associé à la CBP peut être traité par des agents antiprurigineux, tels que la cholestyramine, un chélateur des sels biliaires, ou des antihistaminiques pour soulager les démangeaisons.
4. Immunosuppresseurs : Dans certains cas réfractaires, des agents immunosuppresseurs comme le méthotrexate ou la colchicine ont été utilisés, bien que leurs bénéfices ne soient pas toujours convaincants.
5. Transplantation hépatique : La transplantation hépatique est indiquée pour les patients atteints de CBP en phase terminale, lorsque l’insuffisance hépatique est avancée ou lorsque la qualité de vie est gravement altérée par des symptômes comme le prurit intraitable ou l'ictère persistant. La transplantation améliore considérablement le pronostic des patients.

Pronostic

Le pronostic de la cholangite biliaire primitive dépend en grande partie de la rapidité du diagnostic et de l'efficacité du traitement. Grâce à l'AUDC et aux traitements plus récents comme l'AOC, la survie des patients atteints de CBP s'est considérablement améliorée, et la progression vers la cirrhose peut être retardée ou évitée dans de nombreux cas. Cependant, certains patients développent une cirrhose et ses complications, y compris l'hypertension portale et l'insuffisance hépatique.

Le suivi à long terme des patients est crucial, car même ceux qui répondent bien au traitement initial peuvent présenter des rechutes ou une progression lente de la maladie.

Conclusion

La cholangite biliaire primitive est une maladie auto-immune du foie qui entraîne une inflammation progressive des voies biliaires et peut conduire à une cirrhose. Grâce à des traitements tels que l'acide ursodésoxycholique et l'acide obéticholique, le pronostic s'est amélioré, mais il est essentiel de diagnostiquer la maladie à un stade précoce et d'adapter le traitement à chaque patient. La recherche continue d'améliorer les options thérapeutiques pour cette maladie chronique, avec l'espoir de freiner encore plus efficacement sa progression.

Référence: https://drive.google.com/file/d/1_2-VHQ5JBC_SjBYZUwQrcxE_Iui2h6_N/view?usp=drive_link